7月1日起，国家医保局网上申报系统开通，第五轮医保谈判工作正式启动。今年医保目录调整的最大亮点就是，优化了申报范围，向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。

国家医疗保障局专家库成员、中国药科大学研究生院常务副院长丁锦希教授告诉记者，关注罕见病、儿童等特殊群体，不放弃任何一个小群体，医保谈判确实有往这方面转化。国家医保目录调整机制，每年都在优化方案，总的趋势是医保基金管理越来越精细化、科学化，朝着公开、透明、可预测的方向发展。

“每一个小群体都不应该被放弃。”在去年医保谈判“灵魂砍价”中，医保谈判代表将原价70多万元/针罕见病新药，最终以3万/针价格谈判成功纳入医保目录。而今年，“优化了申报范围，向罕见病患者、儿童等特殊人群适当倾斜。”更是写进《2022年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》。

“这是今年医保谈判的亮点之一。”丁锦希教授介绍，这一举措改善临床上“儿童吃药靠掰，用量靠猜”的困局，缓解罕见病患者的“无药可用”的困境，提高患者用药可及性。

罕见病药物价格过高，年医药费通常几十万甚至数百万，纳入医保是否会影响其他药物报销？

对此，丁锦希教授认为，国际定义，三十万人里只有一人发病才称之为罕见病，因此罕见病整体人数较少，人群可控，总体不会占据过度医保基金报销。但是，由于罕见病的诊断非常复杂，大多数罕见病在我国缺乏系统的诊断和筛查系统，所以我国并没有准确患者人数统计。高值罕见病药物纳入医保后，如果一下子出现很多罕见病患者来报销，这医保可能会承受不了。因此，建立罕见病患者筛查登记系统，明确全国罕见病总体人数，是一些高费用罕见病用药纳入医保的关键前提。

“医保谈判是按通用名进行的。对于独家创新药而言，一个通用名往往只有一个药品批文，一个供应商。但对于非独家品种而言，一个通用名后面，有原研药也有仿制药，这给谈判带来了难度。”丁锦希教授介绍，而今年首次明确了非独家竞价准入通道，解决了医保目录外的临床有需求，但总体价格较高的非独家药品的医保准入问题。

非独家药品竞价准入并未在2020、2021年医保谈判中实现。过去，非独家品种准入评审主要从经济性角度出发，可准入的药品必需满足价格较低的前提，这也导致部分临床价格高昂的非独家品种，始终缺乏明确的准入通道。

丁锦希教授进一步解释，本次目录调整工作首次明确竞价准入的具体规则，由专家测算确定医保支付意愿，然后企业自主报价，只要有一家企业报价低于医保支付意愿，该通用名就可纳入目录，并以最低报价作为该通用名的支付标准。若企业最低报价低于医保支付意愿的70%，以医保支付意愿的70%作为支付标准。

这样设置规则有哪些好处？丁锦希教授认为，以最低价及医保支付意愿综合定价，既能够保证竞价准入药品的价格合理性，有效减轻患者负担。又非唯低价论，可避免超低价竞争对企业后续的可持续发展、更甚至对药品质量及正常供应造成的负面影响。竞价准入规则既充分体现国家医保局以参保人为中心的管理理念，又兼顾了医保、患者及企业间多方利益平衡。

今年，创新药准入截至时间为6 月 30 日，这意味着创新药准入医保没有 “窗口期”。中国外商投资企业协会药品研制和开发行业委员会（RDPAC）执行总裁康韦介绍，把 6 月 30 日作为资格认定的截止时间固定下来，这使得医保目录调整的节奏和时间点都可预期了，今年6月30日之前获批的创新药，都有机会通过医保谈判及时纳入医保，可以更加快速的惠及患者。

据统计，截止到 2021 年，医保独家谈判品种目录达275 种。新药医保准入速度显著加快，从审批到纳入医保的中位年限已经缩短至1.1 年，其中 27 个药品在获批当年即通过谈判成功纳入目录。

康韦认为，创新药通过高效的审评审批和医保准入，一方面，能让患者更快地用得上和用得起创新好药而获得救治，另一方面，也让那些真正具备临床价值的创新药发挥价值，从而引导和鼓励医药创新产业的良性发展。

除了“无空窗期”外，今年医保目录内药品续约有了“新规则”。在创新药新增适应症方面，首次采取分类新增机制，即分为简单新增和谈判新增两类。丁锦希教授解释，《谈判药品续约规则》明确，谈判药品无论是否协议期满，如果新增适应症，申请调整支付范围，只要满足一定条件即可采取简单新增模式。

例如，有的抗癌药适应症包含多种癌症，只要新适应症目标人群（用量）不超过原适应症人数（用量），即可适用简单新增模式。丁锦希教授认为，以往新增适应采取“逢增必谈”原则，即医保与企业双方要通过准备大量资料，复杂测算过程和紧张谈判过程。而新规则推行的简单新增模式，只需要依据基金增量比和基金量级“双因素”法，快速确定支付标准的调整幅度，增加了新增适应症的可操作性与可预测性，避免企业乱猜测底价，保证新适应症及时纳入医保目录，造福患者。

此外，今年还增加了通过形式审查药品名单的“公告”环节，组织企业提交申报药品摘要幻灯片。丁锦希教授介绍，企业通过10张PPT，将药品最精华的部分展示给专家，这样既提升了专家综合评审的工作效率，又保证遴选证据的全面性及评审的科学性，还提高企业在医保准入中参与度。

依据国家医保局最新消息，我国目前已经接种32亿剂次疫苗，疫苗费用1200余亿元。6月17日在国务院政策例行吹风会，国家医疗保障局副局长陈金甫介绍，疫情发生以来，为新冠肺炎患者救治费用，已累计拨付200亿元专项资金。

疫情之下，在日常医保报销外，抗疫费用支出是否影响我国医保基金体量，而对今年医保谈判是否会有影响？对此，丁锦希明确告诉记者，总体来看，医保基金体量还是乐观的，不会影响今年医保谈判工作，也不会影响创新药的准入。

丁锦希教授进一步解释，据了解，今年虽然抗疫支出占用部分医保基金，但从全国看，疫情影响下，老百姓去医院看病治疗也少了，报销费用少了一些。加之，医保局通过推行DRG/DIP支付方式改革，药品与高值耗材集中带量采购、加强基金监管追回骗保基金等措施，大大提高了基金的使用效率，整体医保资金池体量稳定。

据《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，截至2021年底，全国基本医疗保险参保人数13.6297亿人，参保率稳定在95%以上。2021年，全国医保基金总收入2.872758万亿元，比上年增长15.6%；总支出2.4043.1万亿元，比上年增长14.3%；医保基金当期结存4684.48亿元，累计结存3.6156.3万亿元。