各县（区）医疗保障局、财政局、各级医疗保障经办机构：

为进一步适应基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，规范医疗保障基金使用监督管理，切实保证医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）、《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》（桂医保发〔2023〕23号）等有关规定和要求，柳州市医疗保障局、财政局制定了《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》,现印发给你们,请认真贯彻执行。

柳州市医疗保障局

柳州市财政局

2023年9月14日

柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则

第一章 总则

第一条 为鼓励社会公众积极举报违法违规使用医疗保障基金的行为，引导群众和社会各方参与医疗保障基金监督，共同维护医疗保障基金安全和公民医疗保障合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《社会救助暂行办法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法律、法规、规章及《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发<违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法>的通知》、《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发〈广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则〉的通知》等有关规定，结合我市实际，制定本实施细则。

第二条 自然人（以下称举报人）对本统筹区内（市本级及各县、区）医疗保障经办机构、定点医药机构及其工作人员，以及个人等涉嫌违法违规使用医疗保障基金行为进行举报，并提供相关线索或初步证据，经查证属实且符合奖励条件的，适用本实施细则。

本实施细则所称的医疗保障基金是指由医疗保障部门管理的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、医疗救助、大病保险、补充医疗保险等专项基金。

第三条 柳州市医疗保障局（以下简称市医保局）负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，举报奖励所需资金纳入市本级部门预算；负责本统筹区符合举报奖励条件的举报人奖励决定作出、奖励标准审定和奖金发放工作；负责举报奖励资金的管理、使用，接受财政、审计等行政部门监督检查。

各级医疗保障部门及医疗保障经办机构按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》的有关规定负责职责范围内符合受理范围举报线索的接收、处理及奖励申报工作。

第四条 举报人可通过各级医疗保障部门向社会公布的举报电话进行举报，或以来信来访等形式举报。

各级医疗保障部门应当公布本级举报电话、邮件等举报渠道。

第五条 举报人可实名举报，也可匿名举报。

实名举报，是指举报人提供真实身份证明以及真实有效联系方式的检举、揭发行为。

匿名举报，是指举报人不提供真实身份证明的举报行为。如举报人希望获得举报奖励，可以提供其他能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障部门事后能够确认其身份，兑现举报奖励。

第六条 举报人对举报内容的真实性负责。举报人尽可能提供关于被举报对象的名称、地址以及涉嫌违法违规的具体行为等详细信息。

第七条 举报奖励遵循依法保护举报人合法权益、自愿领取、奖励适当的原则。

第二章 奖励条件

第八条 奖励举报人应当同时符合下列条件，给予奖励：

（一）有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；

（二）举报的主要事实、证据事先未被各级医疗保障部门发现或掌握；

（三）举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（四）举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；

（五）其他依法依规应予奖励的必备条件。

第九条 有下列情形之一的，不予奖励：

（一）举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员；

（二）违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为；

（三）医疗保障行政部门对举报事项作出处理决定前，举报人主动撤回举报；

（四）匿名举报且未提供能够辨别其身份的信息及有效联系方式，使医疗保障行政部门事后无法确认其身份的或者无法与其取得联系的；

（五）举报前，相关违法违规使用医疗保障基金行为已进入诉讼、仲裁等法定程序。

（六）举报的主要事实、证据事先已被相关部门掌握；

（七）其他依法依规不予奖励的情形。

第十条 举报奖励的实施应遵循以下原则：

（一）举报人就同一违法违规使用医疗保障基金行为多处、多次举报的，奖励不重复发放；

（二）两个或两个以上举报人对同一违法行为分别举报的，奖励最先举报人。最先举报人是指在时间上第一个向医疗保障部门举报违法违规使用医疗保障基金的举报人。其他举报人提供的证据对案件查处起直接、重大作用的，可适当给予奖励；

（三）两个或两个以上举报人联名举报的，按一个举报人奖励额度进行奖励，奖金由联名举报人集体或者委托授权领取、协商分配。

第三章 奖励标准

第十一条 市医保局可按照案值的1%-6%对符合奖励条件的举报人给予一次性资金奖励，每起案件的举报人最高奖励额度不超过20万元，最低不少于200元。

具体标准如下：

符合条件的举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员（或者原内部人员），或者定点医疗机构、定点零售药店竞争机构及其工作人员的，可在相应档次的奖励额度上浮1%或奖励金额增加200元给予奖励，最高奖励不超过20万元。

前款所称案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额。除举报事项外，查实的其他违法违规金额不纳入案值计算。

第十二条 举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监管等部门的，按移交前查实的案值进行奖励；移交时未能确定案值的部分，按照移交后确定的新增案值予以补充奖励。

第四章 奖励程序

第十三条 举报事项经立案查证属实并完成处理后，符合奖励条件的，案件处理部门应在10日内告知举报人。举报奖励由举报人口头或书面表达获得奖励的意愿，申请启动奖励程序。

案件处理部门收到举报人申请之日起10日内填写《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》（附件1），提出拟给予奖励意见，报市医保局审批。

第十四条 市医保局应当在收到《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表》后10日内完成审核，并于30日内出具《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》（附件2），通知被奖励人填写《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》（附件3），办理奖励资金领取手续，将奖励资金支付到被奖励人指定的银行账户。

第十五条 举报人应当在收到奖励通知书之日起60日内，到市医保局指定地点办理奖金领取手续。举报人逾期不领取奖励的，视为主动放弃。

第十六条 举报人应凭本人有效身份证明及《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书》办理奖励资金领取手续，领取奖励。

委托他人代办的，受托人须同时持有举报人授权委托书（附件4）、举报人和受托人的有效身份证明。

联名举报的举报人应当推举一名代表领取奖励，自行内部分配。

第十七条 举报人对奖励金额有异议的，应在收到《柳州市违法违规使用医疗保障基金行为举报奖励通知书》之日起5个工作日内，向市医保局提出复核申请。

第十八条 举报奖励资金按国库集中支付规定办理，原则上应当使用非现金的方式兑付。

第十九条 医疗保障部门申报、发放举报奖励资金时，应当严格审核。发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励，或者存在其他不符合领取奖励的情形，市医保局查实后有权收回举报奖励，并依法追究当事人相应责任。每项举报奖励应当建立档案，并做好汇总统计工作。

第二十条 市医保局发放奖金时，应举报人要求，可向举报人简要告知其所举报违法违规使用医疗保障基金行为的查处情况，但不得告知其举报线索以外的违法违规行为查处情况，不得提供有关案情材料。

第五章 监督管理

第二十一条 市医保局应当建立健全举报奖励台账记录，对实施奖励的举报信息、处罚文书、追回金额、罚款金额（罚金数额）、举报奖励金额、领取信息等实行台账管理。

第二十二条 医疗保障部门应当依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。因泄露举报人相关信息损害举报人利益的，按相关规定处理。

第二十三条 举报人故意捏造事实诬告他人，或者弄虚作假骗取奖励，依法承担相应责任。

第六章 附则

第二十四条本实施细则规定的奖励金额为含税金额，举报人领取奖励金后，应当按照相关规定自行纳税。

第二十五条 本实施细则由柳州市医疗保障局、财政局按职责负责解释，自印发之日起施行。有效期五年。

附件：1.柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

      2.柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

      3.柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

      4.委托书

      5.柳州市医疗保障局举报违法违规使用医疗保障基金

      行为奖励业务流程图

附件1

柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励审批表

编号：                                       时间：      年    月   日

附件2

柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励通知书

xxx：

根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》、《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》及《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》等有关规定，经查实，  年  月  日您举报的违法违规使用医疗保障基金情况符合奖励的范围和条件，决定予以奖励人民币  元（大写：）。

请在接到本通知书后60日内，填写本通知所附的《柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单》相关信息并持本通知书及本人身份证，到柳州市医疗保障局办理奖金领取手续，委托他人代办的，受托人须同时持有举报人授权委托书、举报人和受托人的有效身份证明；如不能直接领取的，请填写本通知附件相关信息，并在本通知及附件上签名确认，连同身份证复印件一并邮寄或传真至市医保局，届时我局将奖金汇入指定的账户。逾期不领取的，视为放弃权利。

联系人：                 联系电话：

地址：                   邮箱：

                                柳州市医疗保障局

年  月  日

附件3

柳州市违法违规使用医疗保障基金举报奖励支付单

编号：                  　　　时间：    年  月  日

附件4

委 托 书

委托人：         ，性别       ，出生日期        ，

身份证号码                  。

受委托人：         ，性别       ，出生日期         ，

身份证号码                  。

委托人         （手机号码：             ）现委托

受委托人         （手机号码：            ）为我的合法代理人，到柳州市医疗保障局办理举报违法违规使用医疗保障基金行为奖金领取业务。

受委托人在办理委托事项过程中所签署的有关文件，我均予以认可，并承担相应的法律责任。

受委托人无转委托权。

本委托书有效期自签署之日起一个月内。

                          委托人：             

                            年    月    日

附件5

柳州市医疗保障局举报违法违规使用医疗保障基金行为奖励业务流程图