柳州市城镇职工大额医疗保险暂行办法(2013)

  • 发布日期:2013-08-09 10:41

  柳州市人民政府办公室

  关于印发《柳州市城镇职工大额

  医疗保险暂行办法(2013)》的通知

各县、区人民政府,市直机关各有关委、办、局,柳东新区、阳和工业新区管委会,各有关单位:

  柳州市城镇职工大额医疗保险暂行办法(2013》已经市人民政府审议同意,现予印发,自2013101执行。

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柳州市城镇职工大额

医疗保险暂行办法(2013

  第一条、为进一步健全和完善本市城镇职工医疗保险,解决参保人员基本医疗保险最高支付限额以上的大额医疗费用负担,根据《中华人民共和国社会保险法》(中华人民共和国主席令第35号)、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔199844号)制定本办法。

  第二条、市人力资源和社会保障行政部门对柳州市城镇职工大额医疗保险(以下简称大额医疗保险)实施行政管理,市县社会保险经办机构具体负责大额医疗保险费的筹集、管理和支付。                 

  第三条、柳州市本级及所辖柳江、柳城、鹿寨、融安、融水、三江六县的城镇职工基本医疗保险参保人员参加大额医疗保险的,享受大额医疗保险待遇。

  第四条、大额医疗保险缴费,在职职工和灵活就业人员每人每年72元,按医保年度一次性缴纳,在缴费所属年度内有效;退休人员每人一次性缴纳1440元,终身享受大额医疗保险待遇。

  经行政主管部门批准退休的参保人员,在办理在职退休医疗保险变更手续时缴纳一次性大额医疗费1440元。缴费后退保的,所缴纳的一次性大额医疗保险费不予退回。未办理变更手续或未缴清一次性保费的退休人员,以及已满足年龄条件但未得到行政主管部门批准退休的参保人员,仍应按照在职人员(灵活就业人员)标准缴费和享受待遇。

  大额医疗保险以每年71日至次年630日为一个医保年度。

  第五条、大额医疗保险费按10%提取风险储备金,提取风险储备金后的保险费余额为大额医疗保险统筹金(以下简称大额统筹金),在基本医疗支付范围内统筹使用。

  大额医疗保险基金实行单独管理、单独核算、专款专用。当年结余的本金和利息结转下年度继续使用,大额统筹金不足支付时,从风险储备金调剂解决。其收支情况接受市财政、市审计部门的监督。

  第六条、参保人员首次参保即缴纳当年度大额医疗保险费。连续参保的,单位职工于每年7月、灵活就业人员于每年625日前缴纳下一年度保费。停保后跨年度续保的,在续保时缴纳当年度保费。

  参保人员不及时续缴大额医疗保险费的,从次月1日起暂停享受大额医疗保险待遇;三个月内补缴的,从补缴当日起恢复享受医保待遇;三个月后补缴的,自缴费之日起等待90天后才能享受医保待遇。

  参保人员在缴费所属年度内退保的,所缴纳的大额医疗保险费不予退回。

  第七条、参保人员新参保享受大额医疗保险待遇的等待期,单位职工为90天、灵活就业人员为180天。等待期从初次缴纳大额医疗保险费的当日开始计算。等待期内发生的医疗费用,大额统筹金不予支付,由个人自行承担。

  第八条、参保人员因各种原因不享受基本医疗保险待遇期间,也不享受大额医疗保险待遇及大额医疗补助。

  第九条、大额统筹金支付范围为:符合国家、自治区、柳州市城镇职工基本医疗保险规定,但超出城镇职工基本医疗保险年度最高支付限额以上的医疗费用。

  参加基本医疗保险综合医疗保险的参保人员,大额统筹金可支付其门诊和住院医疗费用;参加住院医疗保险的参保人员,大额统筹金仅支付其住院医疗费用。

  第十条、符合大额统筹金支付范围的医疗费用支付标准为:

  人员类别

  定点医疗机构级别

  在职人员(住院)

  退休人员(住院)

  重病人群(住院)

  慢病人群(门诊)

  三级医疗机构

  统筹

  82%

  84%

  85%

  85%

  个人

  18%

  16%

  15%

  15%

  二级医疗机构

  统筹

  87%

  89%

  90%

  90%

  个人

  13%

  11%

  10%

  10%

  一级医疗机构

  统筹

  92%

  94%

  95%

  95%

  个人

  8%

  6%

  5%

  5%

  乡镇(中心)卫生院及社区卫生服务中心(站)

  统筹

  93%

  95%

  96%

  96%

  个人

  7%

  5%

  4%

  4%

   参保人员的门诊或住院起付标准,使用乙类药品或特殊检查治疗项目时的先支付比例,按照柳州市城镇职工基本医疗保险相关规定执行。

  第十一条、大额统筹金设最高支付限额,即全年大额统筹金支付的医疗费用最高金额,具体为:参保人员基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额以上15万元。

  第十二条、参保人员在定点医疗机构就诊或住院,或在定点零售药店取药,应由大额统筹金支付的医疗费用,凭医疗保险证和社保IC卡记账,由市县医疗保险经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算;其余应由个人承担的医疗费用,由个人现金支付。

  第十三条、对当年度住院医疗费用个人负担较高的参保人员,实行大额医疗补助。

  参保人员在定点医疗机构住院,所发生的符合基本医疗保险范围的个人负担费用(扣除起付标准、自费、住院附加保险已支付的费用、家庭成员使用的个人账户金额以及工伤、生育等费用),年度内累计超过6000元以上的部分,按照55%的比例给予补助,并在出院直接结算。每年度补助金额累计不超过大额医疗保险统筹基金年度支付限额。

  参保人员按照政策规定办理转院或异地住院等手续后所垫付的住院医疗费用,符合大额医疗补助规定的,在办理报销手续时直接结算。

  第十四条、大额医疗保险缴费和待遇标准,大额医疗补助标准等,今后可根据经济社会发展水平、筹资水平和医疗费用等因素,由市人力资源和社会保障部门和市财政部门适时调整,最大限度减轻个人医疗费用负担。

  第十五条、与大额医疗保险相关的医疗管理、医疗监督与处罚等按照柳州市城镇职工基本医疗保险有关规定执行。

  本办法自2013101执行。原《柳州市城镇职工医疗保险互助暂行办法》(柳政发〔200434号)、《柳州市城镇职工大额医疗保险暂行办法》(柳政发〔201037号)同时废止。



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