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【媒体关注】今年，柳州医疗保障工作这么干！

来源： 在柳州APP  |   发布日期： 2022-05-14 18:13   

医疗保障工作事关民生福祉。今年，我市医保工作将如何开展？又惠及哪些人群？5月13日上午10点，柳州市医保局举行柳州市医疗保障工作新闻发布会，介绍相关情况。


　
    10点，发布会正式开始。
　　参加发布会的有：
　　市医保局党组书记 肖波
　　市医保局局长 梁冬琦
　　市医保局党组成员、副局长 伍家友
　　市医保局党组成员、副局长 曾桂红
　　市医保局党组成员 焦伟
　　市医保中心副主任 梁敏坚

　　市医保局党组成员、副局长伍家友主持发布会。


　　市医保局局长梁冬琦介绍2021年柳州市医疗保障工作情况及2022年重点工作计划。



　　2021年，全市基本医疗保险参保人数375.01万人，参保稳定率始终保持在95%以上；医疗救助31.73万人次，救助金额1.27亿元，资助参保38.73万人，资助金额7715.57万元；全市基本实现了人人享有基本医疗保障，医保基金运行安全平稳可持续。

一、2021年总体工作情况

（一）坚持党建引领医保工作，党的建设更加坚强有力

　　市医保中心荣获自治区首批全国医疗保障服务示范点单位。“探索医保疗效价值付费，促进中医传承创新发展”工作获全国医保系统“学党史 办实事”优秀典型案例。
（二）坚持完善制度机制，医保制度“保障网”更牢固
　　一是人人享有医保的目标基本实现。全面提高调整职工生育、离退休人员、公务员医疗互助、大额医疗保险等待遇，修订《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》等四份规范性文件，并以市政府名义下发。
　　二是坚决扛起疫情防控政治责任。全年上解新冠肺炎疫苗专项资金4.22亿元，结算接种费7122.94万元，拨付完成进度100%。
　　三是医保巩固脱贫攻坚成果衔接乡村振兴稳步推进。全市纳入乡村振兴部门监测对象的脱贫不稳定户均100%参保。共完成监测数据1120.81万条。
　　四是医疗救助托底能力得到增强。创新开展医疗救助“一站式”结算模式，是全区首个已实现救助对象住院和门诊就医医疗救助“一站式”结算的地市。市、县、区均建立了依申请医疗救助机制，全年使用医疗救助资金2.04亿元，对符合条件的人员及时落实资助参保和住院、门诊的救助政策。
（三）打击欺诈骗保，守牢群众“救命钱”。
　　一是聚焦“假病人”“假病情”“假票据”等欺诈骗保行为，对建档立卡人员的各类住院情况开展回访调查。
　　二是强化综合监管协同工作机制，成立柳州市医疗保障基金综合监管协同工作小组，并制定权责清单。
　　三是实现对全市定点医药机构和医保经办机构检查覆盖率100%。全市1305家定点医药机构检查全覆盖，其中查处1006家，暂停服务协议2家。
　　（四）坚持以改革为己任，医保惠民更有深度
　　一是药品耗材集采释放惠民红利。深入推进药品和医用耗材集中带量采购制度改革，2021年，共有国家、自治区、省际联盟共十一个批次325种集中带量采购药品、8类耗材在我市落地，年减少群众用药、耗材负担4.5亿元。在全区首创推进集采药品进药店、进村卫生室销售模式，已覆盖至全市469家医保定点药店、约一千家村卫生室，医保惠民便民利民效应得到进一步延伸。
　　二是医保支付方式改革实现多方共赢。率先在全国试点开展中医疗效价值付费改革，实现了“患者少花钱、医院增收入、医保减支出、中医得发展”的多方共赢。柳州市获自治区医保局列为广西医保DRG付费综合改革下适合中医药特点付费唯一试点城市。
　　三是医药服务价格改革发挥杠杆作用。2021年，我市审核报备定点医疗机构新增医疗服务项目80个，将531个中药民族药饮片纳入基本医疗保险支付范围，重点扶持中医药、民族医药诊疗项目发展。
　　四是有效推进医保基金监管制度体系改革。
　　（五）坚持优化公共服务，医保便民更有温度
　　一是升级医保信息系统，医保服务可以就近办。去年12月国家医保信息平台在我市上线启动，柳州市医保信息化融入了国家标准体系，医保信息数据实现了全国互通，医保事项跨省通办。自正式切换上线国家医保信息系统平台以来，我市已有1339家定点医药机构、903家村卫生室使用平台开展医保直接结算351.78万人次，减少异地就医医保报销往返跑10.04万人次；有30项事项实现同城通办，22项事项实现全区通办，10项事项实现跨省通办。
　　二是积极推动服务改革，医保服务可以“马上办”。市医保中心与相关部门积极联动，主动参与“新生儿出生及入户”系列政务服务微改革，有效推动我市医保政务服务21项事项实现“马上办”，即办事项达到60%。

　　三是宣传推广公众号，医保服务可以“掌上办”。通过大力宣传“柳州医保”微信公众号，参保人可以一键登录医保网厅，足不出户办理业务，医保政务服务事项网上“不见面”办理率达到100%。



二、2022年重点工作安排

　（一）把人民健康的事做实。

一是讲大局，扎实支持常态化疫情防控。落实“两个确保”工作，确保救治无忧、接种不愁、防疫减负。高质量完成“两个确保”费用清算、疫苗和接种费用结算清算等工作。

二是抓协同，推动三医联动改革见成效。深入实施医保支付方式改革、药品耗材集中带量采购改革和医药服务价格改革，在改革中综合考虑医、保、患的利益关系，完善现有的医保支付方式配套政策，激发医疗机构自主控费动力，减轻群众就医负担；抓好药品耗材集采落地使用，减轻群众用药负担；今年要继续扩大集采要求进药店、进村卫生室的覆盖面，让更多老百姓享受到改革红利。落实集采结余留用政策，引导医疗机构积极参与集采；指导协助中医药、民族医药诊疗技术申报医保项目，鼓励发展中医药、民族医药产业。去年，自治区已经把柳州市列为广西医保DRG付费综合改革下适合中医药特点付费改革试点城市，及时推动工作向前发展，出台我市具体实施措施，并不断完善相关配套政策，积极谋划落实，争取圆满完成试点任务。还要重点抓好我市DRG付费综合改革下紧密型县域医共体付费改革试点工作，推动医疗资源优化配置、分级诊疗制度落实，不断缩小城乡医疗能力差距，为群众健康护航。



　三是扎实做好医保新政执行落地工作。要重点做好《广西医疗服务价格（2021版）》《国家医疗保障待遇清单制度》等医保政策的培训指导和宣传解读，确保执行政策不走样。

　（二）把医疗保障的事做好。

一是要巩固好基本医保、大病保险、医疗救助三重保障。扎实做好全民参保工作，进一步提升参保质量，确保脱贫人口、低收入人口应保尽保。建立完善大病保险协同管理工作机制，促进大病保险精准保障。完善依申请医疗救助制度、重特大疾病医疗保险和救助制度等长效机制，做好防贫返贫监测，加强信息共享、精准识别，巩固医疗保障脱贫攻坚成果。各县区医保部门既要主动作为，完善医疗救助数据共享、行业部门联动的工作机制，确保救助对象精准无误，又要对医疗救助资金做到精细化管理，加强对医疗救助对象和资金收入、支出等的动态比对、跟踪和监管，真正做到“对象一个不漏、待遇一分不少、资金账账相符”。

二是补齐待遇短板，提高医疗保障质量。贯彻落实职工医保门诊保障实施办法，增强门诊共济保障能力。探索职工医保门诊统筹支付方式改革，积极向自治区申报争取成为全区试点。

三是鼓励支持商业健康保险发展。

（三）把基金监管的事做透。

一是做好医保基金风险防控。

二是加强打击欺诈骗保专项整治。

三是加强智能监管。探索DRG支付下的监管模式，完善医疗保障智能监控平台，争取建设医疗保障场景监控，及时发现并处理违规行为，实现全链条监管。

（四）把经办服务的事做精。

一是抓好医疗保障公共服务标准化、规范化。

二是抓好医疗保障服务延伸。打造“15分钟医保服务圈”。

三是提升医疗保障信息化能力。

四是强化定点医药机构管理。

（五）把改革攻坚的事做深。

一是健全重特大疾病医疗保险和救助制度。

二是加快完善分级诊疗体系。

三是继续巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接。

（六）把自身建设的事做严。

一要强化使命担当，树立医疗保障行业新风尚。

二是强化责任担当，打造医疗保障队伍新作风。

三要强化实干担当，助力医疗保障发展新进步。

答记者问



柳州市广播电视台记者：

贯彻落实清廉柳州建设，市医保局有哪些举措？


市医保局党组书记肖波：


一是大力开展“铸忠诚、守纪律、勇担当、强执行”四个专项行动，着力整治机关和党员领导干部存在的“不作为、慢作为、乱作为”“懒政、怠政”等突出问题，创建清廉机关；

二是以提升组织力为重点，深化支部标准化、规范化建设，广泛开展党员先锋岗、党员亮身份、办事窗口为民服务创先争优等活动，着手打造“一支部一品牌”，激发基层组织的创造力、凝聚力、战斗力；

三是对我局制定的、正在执行的内部控制制度及对领导岗位、科室职能与工作人员职责再次进行廉政风险点排查，对重点岗位、重点环节进行自我排查，全面梳理办事流程，制成清晰的业务流程图，按图索“险”，逐一查找岗位廉政风险点；

四是建立医药企业来访接待工作规范，严肃工作人员与医药企业代表交往纪律，严禁以任何理由、任何形式接受医药企业利益输送，始终坚守药品集采的“公平阵地”；

五是贯彻落实清廉医院建设要求，持续保持打击欺诈骗保高压态势，维护医保基金安全运行，通过现场调查核实、病历审查、走访调查等方式，重点督查定点医疗机构违规收费、重复收费、诱导住院、虚假住院、过度医疗、不规范医疗等行为，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保、套保或挪用贪占各类医保资金的违法行为，守护好人民群众的“保命钱”；

六是围绕全面落实《全国医疗保障经办政务服务事项清单》，深化医保经办放、管、服改革，推进医保经办服务便民高效。加强基层医保经办服务能力建设，推进医保经办服务纳入县、乡、村公共服务一体化建设，实现自治区-市-县-乡镇（街道）-村（社区）全覆盖。继续开展医保经办“规范年”建设，完成全国首批医疗保障基层服务示范点创建工作，推动经办服务标准一致化，打造一批县区医疗保障标准化窗口和示范点。

清廉医保建设是一项长期工程，不可能一蹴而就，在整个实施的过程中我们会根据自身实际因时因势因地制宜设定完善目标，作出部署安排。

柳州市广播电视台记者：

为什么居民医保的保费逐年增长？



市医保局副局长曾桂红：

城乡居民医保保费以“个人缴费+国家财政补助”的模式筹资。保费标准由国家统一确定，广西按照国家要求的最低标准进行征收，柳州市执行自治区统一的缴费标准。

随着社会经济水平的发展，医疗新技术新项目的应用，医疗费用逐年上涨。为了稳定参保居民的医疗保障水平，城乡居民医保待遇也随之不断提高。例如，从我市2004年启动新农合试点、2007年启动城镇居民医保，到2017年整合为城乡居民医保，医保报销范围不断扩大，医保药品目录从1535个品种增加到3752个品种，国家谈判累计将81个抗肿瘤药纳入医保目录；门诊慢性病病种增加，从16个病种增加到29个病种；住院报销比例提高，一级及以下定点医疗机构从85%提到90%，二级定点医疗机构从65%提到75% ，三级定点医疗机构从50%提到60% ；门诊统筹报销限额提高，由200元提高到300元；年度支付限额随着广西城镇居民人均可支配收入的增长而逐年增加。

同时，国家财政补助的力度也是逐年加大的，如2020年度城乡居民医保个人缴费250元，国家财政补助550元；2021年度城乡居民医保个人缴费280元，国家财政补助580元；2022年度城乡居民医保个人缴费320元，国家明确财政补助在去年的基础上增加30元，达610元。需要看到，提升了多少医保待遇，就要跟上相应的筹资水平，才能保障医疗保障制度可持续发展。



柳州市广播电视台记者：

现行的柳州市城镇职工住院附加保险如何投保，待遇包括哪些？

市医保局副局长曾桂红：

　　投保方式：柳州市城镇职工住院附加保险通过公开招标由中国太平洋人寿保险股份有限公司柳州中心支公司独家承保。以个人自愿投保的方式投保，可选择线上或线下进行投保，线上投保扫描承保公司的二维码，通过微信或支付宝缴纳保费。线下投保到承保公司公布的8个服务网点办理投保。未尽事宜，可拨打承保公司咨询电话：0772-3167095。
　　待遇：（一）保险有效期内，因病在定点医疗机构（含异地）住院（含家庭病床）时，享受以下待遇：医保收费系统记录的住院费用中的自费金额（不包括非疾病治疗项目、国家规定医保范围外的器官移植项目、康复性器具、特需服务以及工伤、生育等费用），按50%的比例支付。住院附加保险每年度最高支付金额为1万元（含1万元）。
　　保险有效期内，遭受意外伤害身故、或因患突发性重大传染病（按《突发公共卫生事件应急条例》界定）身故以及参与处理突发性重大传染病身故的，由住院附加保险支付意外身故保险金额5万元，保险合同同时终止。

柳州市广播电视台记者：

我市2021年医保基金监管定点医药机构现场检查成效如何？2022年计划以何种新形式开展检查？



市医保局副局长伍家友：

　　2021年市医保局主要通过三项举措深入治理欺诈骗保行为：
　　一是开展专项治理“回头看”。通过大数据筛查、现场检查等形式，重点核查各定点医疗机构是否存在诱导住院、虚假住院、低标准入院等行为，同时要求定点医疗机构聚焦违规住院行为严格开展自查自纠工作。本次共发现86起违规情况，涉嫌违规使用医保基金约91.67万元，已由医保部门督促定点医疗机构及时完成整改。
　　二是实现医保基金监管现场检查全覆盖。全年共检查我市1305家定点医疗机构，包括定点医疗机构339家，定点药店966家，其中查处1006家，暂停服务协议2家。
　　三是积极配合飞行检查工作。国家医保局、自治区医保局飞行检查组于12月先后对我市医院开展医保基金监管飞行检查。我局严格按照“履职不越位、保障不脱节、检查不干扰”原则，全力配合国家及自治区完成飞行检查工作。根据检查组专家移交的书面反馈意见，督促医院严格做好整改和清退工作。通过综合运用多种监管手段，柳州市在自治区医保局设区市绩效排名中位列全区第二。

　　2022年，根据国家、自治区对医保基金监管工作统筹规划，我市将通过健全检查制度，创新监管手段实现今年医保基金监管检查三个“全覆盖”，即日常稽核全覆盖、自查自纠全覆盖和重点抽查全覆盖。主要针对2021年国家、自治区飞行检查及现场检查发现的易发频发违规问题及投诉举报线索，运用夜查、突击检查等多种形式开展现场检查。保持对欺诈骗保行为零容忍的高压态势。已在“柳州医保”微信公众号专门建立“打击欺诈骗保”举报投诉模块，欢迎广大市民群众及时举报欺诈骗保线索，我局将严格核查，一经查实的，将对举报人予以奖励，最高10万元。



广西日报记者：

针对目前医保基金监管形势，我市在多部门协同监管方面有何新举措？

市医保局副局长伍家友：

　　2021年，为完善医疗保障基金监管制度，强化部门协作配合，进一步推动柳州市医保基金监管制度体系改革，市医保局会同多部门建立医保基金综合监管协同工作机制，并联合印发基金监管制度体系改革权责清单。在2021年医保基金监管定点医药机构现场检查中，我局牵头市公安、财政、卫健及市场监管部门，引入第三方商业保险公司作为补充力量，按照飞行检查高标准模式，取得良好效果。
　　2022年，市人民政府召集建立了柳州市医保基金监管工作联席会议，由市医保局牵头公安局、卫生健康委、市场监管局等12个单位共同参与。今年医保基金监管全覆盖现场检查中，我局将继续牵头相关单位联合开展检查，实施联合惩戒，切实推进协同监管从处置突发事件向常态长效转变。我局通过构建强化联合监管，形成一案多处、齐抓共管、联合惩戒的监管新格局。紧密结合清廉医保与基金监管工作要求，提升基金监管干部纪律性与自觉性。

广西日报记者：

随着医保部门组织的药品带量集中采购工作的推进，群众感受到医院部分药品价格明显下降。同时，我们也发现有些药品在药店的价格比医院贵。请问为什么会有这种情况？



市医保局党组成员焦伟：
　　按照国家和自治区的要求，所有公立医疗机构均应参加药品、医用耗材集中带量采购，鼓励非公立医疗机构、社会零售药店自愿参加药品集中带量采购。我市公立医疗机构落实药品、医用耗材集中带量采购工作走在了全区的前列，多次受到了自治区的表扬。目前，国家、自治区、省际联盟共12个批次，325种集采药品、13类医用耗材在我市落地，年减少群众用药、耗材负担达5.4亿元。我市结合乡村一体化建设，主动把药品集中带量采购工作拓展到了村卫生室，现已有约1千个村卫生室均有集采降价的药品，最多的达到了20几种，极大的方便了群众购药。

关于有些药品药店比医院贵的问题，由于零售药店的药品价格实行的是市场调节价，部分集中带量采购药品中标生产企业，不愿意放弃零售市场的利润，不愿意按集中带量采购药品价格供货给零售药店，致使部分同样的药品在医疗机构和零售药店售价不同。为了方便广大市民在零售药店购买到质优价廉的集采药品，去年10月份，市医保局积极推动了集采药品进药店销售工作，主动协调自治区GPO采购平台完善系统功能，向零售药店开放，邀请市区内医药配送企业进行协商，采取自愿的原则，鼓励零售药店销售集采药品。目前，市区内十几家药品配送企业400多家定点零售药店，设置专柜销售部分集采药品。今年，我们将持续发力，计划组织医药配送企业集体报量采购，拓展更多零售药店销售，扩大销售集采药品品规，把集采药品进药店工作延伸到县乡，切实做到方便群众、惠及百姓。



柳州日报记者：

今年初我市重新修订出台了职工大额医疗保险、生育保险等4个暂行办法，这些新政策与原有的政策有哪些区别值得大家关注的呢？



市医保局副局长曾桂红：
　　今年1月21日，市人民政府印发了《柳州市城镇职工大额医疗保险暂行办法》《柳州市城镇职工生育保险暂行办法》《柳州市离休人员医疗管理暂行办法》《柳州市国家公务员医疗补助暂行办法》等4个新修订的办法，对原有政策进行了完善升级，待遇保障方面也得到了提升。其中：
　　职工大额医疗保险缩短了待遇等待期，单位职工由原来的初次参保90天生效缩短到30天；大额医疗补助报销比例提高5个百分点；在定点零售药店购买“双通道”管理的部分国家谈判药品新增纳入到大额医疗补助保障范围。
　　职工生育保险紧跟国家鼓励三孩的生育政策，在待遇方面全面提升。例如女职工顺产的生育补助由原来的2000元提高到3000元；难产生育或多胎生育，补助由原来的2500元提高到了4000元。同时待遇申领流程也大大简化，符合享受城镇职工生育保险待遇的女职工，在定点医疗机构就诊结算时即可直接享受生育补助。
　　离休人员医疗方面，新增副省（部）长级医疗待遇；简化了审批流程：取消了乙类药品、特殊检查和特殊治疗的审批；取消了特殊人员因急诊到非定点医疗机构就诊的审批手续。
　　公务员医疗补助方面，不再提取住院附加保险的保费。改变过去单位统一划扣整体投保的方式，将原来用于购买住院附加保险的150元保费存入个人储蓄账户中，由个人根据意愿自行购买住院附加保险。
南国今报记者：

新出台的《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》对于困难群众的医疗保障会带来哪些福利？



市医保局副局长曾桂红：
　　三年来，市医保局累计支出医疗救助资金4.41亿元，医疗救助制度惠及困难群众151.25万人次。
　　今年1月20日，自治区印发了《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》，于2022年3月1日起正式施行。《通知》是“十四五”和今后一段时期推进医疗保障工作高质量发展的重要政策文件，是强化医保制度互助共济和托底保障功能的重要制度安排，有利于补齐多层次医疗保障体系制度短板，福利社会广大困难群众。
　　《通知》聚焦减轻困难群众重大疾病医疗费用负担，确保不因罹患重特大疾病影响基本生活，防止因病致贫返贫。《通知》主要内容包括：
　　一、明确住院医疗救助标准。对救助对象合规住院费用给予分类救助。其中特困、低保中重残和其他低保对象不设救助起付线，救助比例分别达到100%、95%、90%，救助限额分别提高到每年6万元、5万元和3万元。乡村振兴部门认定的脱贫不稳定人口、返贫致贫人口也纳入救助范围，年度救助限额为2万元。
　　二、明确门诊特殊慢性病医疗救助标准。对特困、低保中重残和其他低保对象符合规定的门诊特殊慢性病费用分别给予救助，年度救助限额分别为4000元、3000元和2000元。此外，对患慢性肾功能不全的肾透析、各种恶性肿瘤、器官移植后抗排斥免疫调节治疗、重型和中间型地中海贫血、血友病等重特大门诊特殊慢性病的救助对象，按照相应住院医疗救助标准给予救助。
　　三、建立依申请医疗救助机制。对参加当年基本医疗保险，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者，认定为因病支出型困难家庭后，经规范的申请、审核程序，采取一事一议的方式，对认定之日前12个月内的医疗费用按照起付标准不低于1万元、救助比例不低于60%、年度累计救助限额不高于10万元的标准给予救助，避免困难群众因病致贫、因病返贫。
南国今报记者：

我市异地就医直接结算工作进展如何？惠及哪些人群？具体流程是什么？



市医保中心副主任梁敏坚：

为有效缓解参保群众“往返奔波累、报销周期长、垫付资金多”等异地就医报销难的问题，我市大力推进异地就医直接结算工作，全面落实国家及自治区关于异地就医各项政策要求，不断加强信息系统建设，目前已实现区内异地就医结算类别全覆盖，跨省实现了住院和普通门诊直接结算。异地就医直接结算覆盖城镇职工、城乡居民医疗保险，服务异地安置退休、异地长期居住、常驻异地工作、异地转诊和异地急诊五类就医人群，对符合异地就医直接结算人群，做到备案应备尽备，结算应结尽结，目前，我市参保人可通过广西医保网上服务大厅自助进行异地就医备案，无需再到医保窗口提交材料。备案成功后，在门诊或出院结算时，可使用医保电子凭证或社保卡进行直接结算，在就医所在地直接享受医保待遇，按照国家和自治区安排，今年力争实现门诊慢性病跨省直接结算。



《在柳州》APP记者：
新平台上线以来，群众普遍反映的参保缴费难、看病结算难、电话拨打难等问题，是否得到了有效解决？
市医保中心副主任梁敏坚：

群众反映的这些问题确实存在，这主要是因为在新平台上线初期，由于系统功能尚未完善以及运行不稳定造成的，如部分参保人遇到无法正常缴费或缴费不能及时到账情况，主要源于医保信息平台与税务征收系统的对接问题。针对存在问题，我们积极向上级医保部门汇报，协调相关系统开发商，加班加点尽最大努力不断完善医保信息系统，目前缴费不了的问题基本得到解决，无法结算的情况也大为减少。由于新系统上线，参保人遇到的问题较多，来电咨询的数量大幅增加，为解决问题，我们在原有“12333”服务热线的基础上，专门增设了4部系统上线专用咨询电话，同时医保中心各科室、各城区服务点、各城区医保局工作电话也都接听群众业务咨询，电话号码已通过官方网站、微信公众号、小贴士等向社会广泛公布，目前市本级合计超过20部电话接受对外咨询。但由于参保人员所遇到的问题多为个性问题，解答用时较长，因此导致咨询电话较难打通。对此，我们继续加快完善医保信息系统，提高问题整改速度，从根源上解决电话难打问题；针对群众咨询较多的一些普遍性问题进行认真梳理，汇编成标准解答模板，通过“12333”自动语音回复，促进人工电话咨询量分流。目前，随着医保系统的完善，咨询电话难打的情况正逐步得到缓解。