为进一步适应医保基金监管新形势，持续强化社会监督作用，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全，根据《国家医疗保障局办公室 财政部办公厅印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）规定和要求，自治区医保局、财政厅制定了《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》，现将主要内容解读如下：

一、出台背景

自治区医保局成立以来，坚决贯彻党中央、国务院决策部署和自治区党委、政府工作要求，始终把维护医保基金安全作为首要任务，不断探索创新基金监管方式，积极鼓励和支持社会各界参与基金监管。2019年9月，自治区医保局会同财政厅联合印发了《广西欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法实施细则（试行）》（以下简称《原实施细则》），建立起对举报欺诈骗保进行奖励的制度。

该制度在发动社会力量参与基金监管、维护医保基金安全等方面发挥了重要作用，促进了政府监管和社会监督的良性互动，营造了基金监管社会共治、共享良好氛围。广大群众监督意识不断提升，积极参与医保基金监管，各地举报奖励人次、奖励发放金额、查处违规金额逐年增加，社会监督对打击欺诈骗保的作用日益显著。2019年以来，我区各级医保部门先后奖励举报人189人次，发放举报奖励57.01万元，并连续两年出现单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额一千余万元。

近年来，我区医保基金监管工作持续深入推进，基金监管领域的制度机制不断完善，为进一步适应基金监管新形势，充分发动群众、依靠群众、鼓励群众参与医保基金监管，持续强化社会监督作用，共同守护好人民群众的“看病钱”“救命钱”，自治区医保局会同财政厅根据相关法律法规，结合我区举报奖励工作实际情况，对《原实施细则》进行了修订。

二、政策依据

1.《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》

2.《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）

3.《医疗保障基金使用监督管理条例》

4.《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》（国家医疗保障局令第5号）

5.《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法〉的通知》（医保办发〔2022〕22号）

6.《中共广西壮族自治区委员会广西壮族自治区人民政府印发〈关于深化医疗保障制度改革的实施意见〉的通知》（桂发〔2020〕18号）

7.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》（桂政办发〔2021〕54号）

三、主要内容

《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（以下简称《实施细则》）共二十条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围，以及奖励的条件、标准、程序等内容，沿用了《原实施细则》对举报奖励具体标准、职责分工、审批发放程序的规定，并根据国家医保局、财政部《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》（以下简称《奖励办法》）进行了以下内容的修订、明确和增补：

（一）举报事项名称及适用范围。

根据《奖励办法》的有关规定，《实施细则》规范奖励事项名称，由“欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励”改为“违法违规使用医疗保障基金举报奖励”，并在第二条第三款对适用范围进行补充，规定“违法违规使用居民大病保险、职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金的举报奖励”参照执行。

（二）举报奖励原则。

根据《奖励办法》第三条，在《实施细则》第三条增加举报奖励原则的规定，突出对举报人合法权益的保护。

（三）奖励条件及不予奖励情形。

根据《奖励办法》第四、五条，在《实施细则》第五、六条对奖励条件及不予奖励的情形进行了明确。其中规定举报前已进入诉讼、仲裁等法定程序，或举报的主要事实、证据已被相关部门掌握的情形不予奖励。

（四）奖励标准。

根据《奖励办法》第六、九条的规定，在《实施细则》第七条规定“医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元”，同时对案值的定义及认定进行了规定；在第八条细化了举报奖励标准，增加“举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监督等部门的，按照移交前查实的案值进行奖励”；根据现实中内部人员举报线索更具体明确的实际，在第九条增加对内部人员、原内部人员和竞争机构及其工作人员举报适当提高奖励标准的规定；第十条对多人、多次举报奖励发放规则进行了明确。

（五）严格举报奖励程序。

细化了奖励发放程序及发放期限，要求负责发放举报奖励的医疗保障行政部门在举报奖励金额审定后的5个工作日内通知举报人；规定了奖励领取程序、条件，同时还明确医疗保障行政部门有权收回通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取，或者存在其他不符合领取奖励条件而领取的举报奖励，并依法追究相关人员责任。

（六）删除部分规定。

如《实施细则》删除了《原实施细则》对欺诈骗取医疗保障基金行为的内容、举报处理等规定。定点医药机构及个人违法违规使用医疗保障基金的行为，以及对违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为的举报处理，已在《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》中进行了明确。

四、其他说明事项

（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》均指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。从目前规定看，社会监督员符合领取奖励的基本条件。

（三）哪些举报人的举报行为不适用本办法？

 举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，以及违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为的，不适用本办法。

（四）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？

纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《实施细则》规定各统筹区医疗保障行政部门负责涉及本统筹区违法违规使用医疗保障基金行为的举报奖励工作，对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医疗保障基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。

解读处室：自治区医保局基金监管处

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