广西壮族自治区医疗保障局等4部门

关于完善广西城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的通知

桂医保发〔2019〕47号

　　各市医疗保障局、财政局、卫生健康委、市场监管局：

　　为贯彻落实《国家医保局、财政部、国家卫生健康委、国家药监局关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》（医保发〔2019〕54号）精神，进一步提高参保人员门诊医疗保障水平，减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保患者门诊医疗费用负担，结合我区实际，现就完善我区“两病”患者门诊用药管理通知如下：

　　一、指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会精神，按照2019年国务院政府工作报告关于“把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销”的统一部署，进一步加强医保领域民生建设，完善城乡居民门诊特殊慢性病用药保障机制，方便城乡居民慢性病患者配药取药，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

　　二、保障对象及医疗待遇

　　（一）明确保障对象。参加广西城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）并采取药物治疗的“两病”患者。

　　（二）明确用药范围。对“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物，要按最新版国家基本医疗保险药品目录所列品种，优先选用目录甲类药品，优先选用国家基本药物，优先选用通过一致性评价的品种，优先选用集中招标采购中选药品。“两病”专门用药范围详见附件。

　　（三）明确保障水平。在合理医治的前提下，尽量引导“两病”患者在门诊治疗，以二级及以下定点基层医疗机构为依托，对“两病”参保患者在定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖药品费用由统筹基金支付。

　　1.年度最高支付限额。“两病”患者实行年度基金限额支付，高血压病（非高危组）每人每年为600元，高血压病（高危组）每人每年为2000元，糖尿病每人每年为2000元。限额支付指标当年有效，超过年度基金限额支付以上部分的医疗费用由个人支付。

　　2.起付线。高血压病（非高危组）、高血压病（高危组）、糖尿病基金起付标准为10元/人·月，从符合基金支付总额中扣除。

　　3.报销比例。高血压病（非高危组）参保患者发生的药品费用，在一级及以下定点医疗机构基金支付85%，二级定点医疗机构基金支付70%。高血压病（高危组）、糖尿病的报销比例按现有政策执行。

　　（四）做好政策衔接。要做好与现有门诊特殊慢性病门诊保障政策的衔接，将高血压病（非高危组）纳入我区居民医保门诊特殊慢性病的管理，对已纳入我区居民医保门诊特殊慢性病保障范围的高血压病（高危组）、糖尿病的“两病”患者待遇，除基金起付标准外的其他待遇继续按《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》等相关政策的相关规定执行。在参保年度内，高血压病患者由非高危组转变为高危组的，非高危组的药品费与高危组的药品费累计计算，执行高血压病（高危组）的年度最高支付限额的有关规定。要避免重复报销、重复享受待遇。要做好与住院保障的衔接，进一步规范入院标准，推动合理诊疗和科学施治。

　　三、规范医疗服务管理

　　（一）确定协议医疗机构范围。“两病”患者的门诊主要依托协议基层医疗卫生机构组织实施，因诊疗需要可以依托二级(县级)医疗机构组织实施。协议基层医疗机构主要包括符合医保准入条件的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）等。

　　（二）进一步规范“两病”管理。严格按照疾病的医学界定标准，将符合条件的参保患者纳入保障范围。根据医师处方管理规定和病情需要，一次可开具12周以内相关药品，首次长期处方必须在实体定点医疗机构开具。药品调配时随药品同时发放“慢性病长期处方患者教育单”，告知患者关于药品储存、用药指导、病情监测、不适随诊等用药安全信息。各级医保部门应对开具长期处方的药品提供医保结算支持，起付线从符合基金支付总额中扣除。积极推行远程问诊、电子处方服务，探索建立电子处方信息共享流转机制，发挥药店在医保药品供应保障方面的积极作用。

　　（三）保障药品供应和使用。各有关部门要确保药品质量和供应，医疗机构要优先使用国家和广西带量采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。建立健全药品配送监管机制，督促配送企业按照药品购销合同规定将药品及时配送到位。有条件的统筹地区，可以选择符合条件的协议药店开展药品配送服务。

　　（四）有效衔接家庭医生签约服务政策。各地卫生健康部门要结合“两病”门诊医疗保障政策的实施，进一步完善家庭医生签约服务管理办法，依托基层医疗机构或家庭医生团队建立规范的慢性病管理基础信息台账，落实基层医疗机构和全科医师责任，为长期处方患者提供定期随访、用药指导等服务，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

　　四、保障措施

　　（一）加强组织领导。各地要将完善“两病”门诊医疗保障政策作为一项重要的民生工作来抓，加强统筹协调，确保相关政策自2019年11月起落地见效。

　　（二）强化部门协作。各级医保部门要积极会同相关部门做好“两病”患者门诊用药保障工作，加强指导，协调“两病”患者门诊用药保障工作有序推进。财政部门要积极参与“两病”用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要加强 “两病”综合防治和健康管理，加强医疗服务行为监管，规范诊疗行为，确保带量采购药品合理使用。药品监督管理部门要加强药品流通管理，确保药品质量。

　　（三）加强监督管理。各地要切实用好管好医保基金，健全监督举报、信用管理等机制，依法依规严厉查处骗取、套取医保基金的行为，提高医保基金使用效率。

　　本通知自2019年11月1日起施行，原有政策与本通知不符的，按照本通知执行，今后国家、自治区有新规定的，从其规定。