各县（区）医保中心，全市各定点医疗机构：

根据《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发〔2021〕137号）规定，为做好我市职工基本医疗保险普通门诊共济保障结算服务工作，确保参保人员及时合规享受相应待遇，现将有关事项通知如下。

一、职工门诊共济保障就医定点管理

可使用职工医保普通门诊费用统筹保障的定点医疗机构应当同时具备以下条件：

（一）与市、县（含柳江区）医保中心签订《柳州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》；

（二）已开通使用职工医保普通门诊统筹基金权限（具体符合条件机构名单详见附件1）。

定点零售药店及仅限使用个人账户的定点医疗机构仍按原结算规定执行，参保人员在此产生的医药费用不享受职工普通门诊统筹待遇，不累计职工普通门诊统筹起付标准。

二、参保人员职工门诊就医管理

我市正常参保缴费的职工在定点医疗机构（含异地）凭本人社会保障卡或医保电子凭证直接结算门诊发生的职工普通门诊统筹支付范围内医疗费用。因信息系统故障及其他原因无法实现直接结算且符合职工医保普通门诊费用统筹保障范围的，由参保人员到我市医保经办机构提出申请，我中心审核后直接报销职工医保普通门诊费用。

三、职工门诊费用结算管理

（一）医保信息系统对职工普通门诊统筹待遇不另外增设医疗类别，使用“普通门诊”医疗类别进行结算。定点医疗机构工作人员办理职工医保参保人员普通门诊费用登记结算时，选择“普通门诊”类别进行挂号登记和门诊费用结算，医保信息系统按照职工普通门诊统筹待遇政策自动计算统筹基金和个人账户支付金额。

（二）按就医地统一管理原则，异地职工医保参保人员在我市定点医疗机构进行普通门诊结算的，结算流程同本地参保人员。由此发生的费用由医保经办机构按异地就医清算流程统一进行清算。

（三）享受门诊特殊慢性病医疗待遇人员在门诊（含异地）治疗相应疾病的，定点医疗机构仍按原流程选择“门诊慢性病”类型进行登记结算。

四、个人账户共济使用

（一）职工医保个人账户共济代支操作流程与原“普通门诊”代支相同。已办理职工医保个人账户共济捆绑的职工医保参保人员，在定点医疗机构就医发生的普通门诊医疗费用，经职工普通门诊统筹和本人个人账户支付后，仍需个人负担的医疗费用可以按个人账户共济代支相关文件规定使用授权人的个人账户余额代为支付。

（二）使用个人账户共济代支的医疗费用不进入授权人的职工普通门诊统筹支付范围，不累计职工普通门诊统筹起付标准。

五、门诊特殊慢性病费用处理

享受门诊特殊慢性病医疗待遇人员在门诊（含异地）治疗相应疾病的，继续按门诊特殊慢性病政策享受待遇，其门诊特殊慢性病费用不重复进入职工普通门诊统筹支付范围，不累计职工普通门诊统筹起付标准。定点医疗机构应将门诊特殊慢性治疗费用与治疗其他疾病的门诊费用分开结算。

六、健康体检费用结算

健康体检费用按规定不纳入职工门诊统筹支付，医保信息系统通过诊断代码进行限制（健康体检诊断代码详见附件2）。各定点医疗机构在办理健康体检费用结算时应准确录入相应诊断，因未按规定录入诊断导致统筹基金支付的，由定点医疗机构承担责任。

七、已结算费用处理

2022年1月1日起在定点医疗机构发生的合规职工医保普通门诊费用均由医保信息系统自动进行门诊统筹起付标准累计。对于因医保信息系统相关功能未完善，而导致门诊合规费用超过起付标准但无门诊统筹支付的，该笔费用可在定点医疗机构办理退费重新结算，请各定点医疗机构配合做好退费重结及解释工作。

八、定点医疗机构费用的拨付与结算

我市城镇职工基本医疗保险普通门诊统筹实行总额预付制管理下年初预算、按月预拨、年终结算的拨付办法。同时针对门诊医疗服务特点，积极探索职工普通门诊统筹费用“APG点数法”付费方式改革。

（一）年初预算。全市职工普通门诊统筹年初预算总额根据年度职工基本医疗保险基金收入确定。

（二）月度预拨。定点医疗机构按月度申报的医疗费用，在月度总额预算指标之内的，按实际支出的95%拨付；超出月度总额预算指标的，按月度预算指标的95%拨付。

（三）年终结算。定点医疗机构职工普通门诊统筹年终结算费用根据本年度可用于结算的职工基本医疗保险基金总额及本机构的年度考核评分确定。具体年终结算办法以年度结算方案为准。

九、工作要求

（一）请各定点医疗机构认真组织实施，重视职工普通门诊共济保障相关工作的推进，确保政策落到实处，同时积极配合做好新政策的宣传解释。

（二）各定点医疗机构应严格按照相关政策规定加强业务培训，规范诊疗行为，及时反馈职工普通门诊统筹实际运行中发现的问题，持续提高医疗水平与医保结算服务质量。

（三）定点医疗机构应坚持循证治疗原则，制定合理治疗方案，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，如有违规收费或欺诈骗保等损害医保基金安全的违法违规行为，将按相关规定惩戒处理。

（四）各县（区）医保中心需及时更新相关政策宣传资料，做好对新政策的宣传解读，答疑解惑，指导辖区定点医疗机构开展相关工作，同时强化监管，确保政策规范落地。

附件：

1.职工普通门诊统筹适用定点医疗机构名单

2.健康体检诊断代码表

柳州市医疗保障事业管理中心

2022年1月21日