2019年3月，市医疗保障局组建成立。在市委、市政府的正确领导下，市医疗保障局按照“边组建、边运行”的工作原则,高质量推进2019年全市医疗保障各项工作，全市基本医疗保障参保率保持在97%以上，医保基金运行安全可持续。打出医保改革组合拳，破解群众“看病贵、看病贵”难题，医保支付方式改革、“一张发票”医保结算管理、国家谈判药品“双渠道管理”等创新工作走在全国、全区前列。

一、2019年工作情况

（一）全面贯彻落实市委、市政府重大决策部署，各项重点工作超前超额完成年度任务

一是全面完成医保征缴扩面，落实稳增长降费率工作。截止2019年9月底，全市参加城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险扩面征缴工作分别完成全年目标任务的108.77％、104.32％、114.86％。各项基金运行平稳。2019年以来，已为全市参保企业降低各项医疗保险费2.19亿元。二是严厉打击欺诈骗保行为，维护医保基金安全。开展集中宣传月活动13场，发放各类宣传资料10万余份。开展清理违法违规医保广告专项治理行动。在全市公布举报投诉电话和举报邮箱。对违规违约的90家定点医药机构共拒付违规金额541.78万元，其中暂停医保服务协议11家，解除服务协议3家，并通过“回头看”，确保检查问题整改落到实处。三是实现全市跨省异地就医直接结算，群众异地就医服务“不见面、零跑腿”。全市112家定点医疗机构全覆盖，异地就医报销不再需要来回奔波，今年来，柳州市参保人员到其他城市就医直接结算14.3万人次，市外来柳就医直接结算64.1万人次。四是医保信息化建设不断完善。实现市域内定点医疗机构集“基本医疗保险、二次报销、大病保险、医疗救助和政府兜底”四项医保待遇 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。五是推进药品购销领域改革迈出新步伐。做好国家药品集中采购的使用试点扩大区域范围的相关工作，全市所有公立卫生医疗机构及部分非公医疗机构（共177家）加入自治区药品采购集团。目前，我市自治区药品集团采购（第一批）议价谈判及国家组织的药品集中采购大扩围均已开展，其中国家药品集中采购大扩围拟中选价较2018年最低采购价平均降幅59%，大幅降低药价。

（二）打出医保改革组合拳，破解群众“看病贵、看病贵”问题，各项创新工作走在全国、全区前列

一是在全国率先推行医保付费改革（简称DRG），有效降低群众看病负担。我市建立了以病组付费为主的复合式医保付费模式，是全国 DRG 医保付费覆盖范围最广的城市，改革成效获得国家医保局、国务院第二十督查组等领导部门的高度肯定，认为柳州在全国率先实现了“以病种付费为主的复合式医保付费方式”改革目标。全市实施DRG付费的定点医疗机构共124家、占比93%，全市职工基本医疗保险平均个人负担从改革前的24.82%降低到21.34%。2019年柳州市将“聚焦‘看病难、看病贵’问题，打造医保精细管理与支付改革‘柳州模式’”列为自治区创新加分项目。

二是在全区首创执行“一张发票”结算管理模式，严控医疗费用不合理增长。明确规定医保病人住院统一使用一张系统发票进行结算，实现全市133家医院“一张发票”医保结算管理全覆盖。有效监管医疗服务和收费行为，每个医保病人一张发票管住检查、用药、手术、护理等费用，有效遏制医疗机构不透明收费和医疗机构诱导参保人员到院外自费购买药品、耗材行为，确保参保人员能够完整享受医保报销待遇。

三是在全区首创实行国家谈判抗癌药品“双渠道管理”，确保参保患者买得到药，用得起药。2018年7月起，将30个国家谈判药品列入定点药店购药管理，参保群众不管是在医疗机构还是在药店购买国家谈判药品，均可享受大额、大病保险报销待遇，有效减轻群众购药负担。2019年，全市共有8252人次重病患者在药店购买肿瘤靶向治疗药品，涉及金额5461.89万元，其中医保基金支付3833.81万元。

（三）坚决打赢脱贫攻坚医疗保障战役，实现贫困人口医疗保障全覆盖

全市应参保的建档立卡贫困人口参保率达到100%（截止9月底全市贫困人口应参保433807人，已参保433807人），门诊特殊慢性病医疗费用平均报销为81.44%，住院医疗费用平均报销比例为90.25%。累计为全市2.8万建档立卡贫困患病人员办理了门诊特殊慢性病证，基本实现了愿办尽办、应保尽保。

一是实现建档立卡贫困人口基本医疗保险应保尽保。定期对建档立卡贫困人口中不符合参保条件的人员进行筛查，列出台账和花名册，并将建档立卡贫困人口参保缴费情况每月向各县(市、区)通报，督促各县（市、区）查漏补缺，确保建档立卡贫困人口参保率达100%，同时做好动员和跟踪落实，对符合参保条件尚未参保的建档立卡贫困人口，逐户逐人开展参保动员和缴费工作，实现贫困户参保缴费不漏一人。

二是实现建档立卡贫困人员门诊特殊慢性病愿办尽办。对12个县区医保、卫健部门以及县级医院、乡镇卫生院进行门诊慢性病办理培训班，采取简化流程、取消备案材料、组织专家上门服务等方式，为符合条件的建档立卡贫困患病人员加快办理门诊特殊慢性病证。实行“先享受待遇，后备案制度”，优化落实贫困人口门诊特殊慢性病先享受待遇后备案制度和相关流程，贫困患者经卫生部门认定后即可享受相应待遇，无须医保部门审批，大大缩减了贫困户待遇享受等待期的时间。

三是实现村级就医直接结算，参保群众在村里就医就可以享受医保待遇。出台《关于进一步加强村级就医直接结算工作的若干措施》，给予村卫生室配备平板电脑、安装一站式结算系统，实现一站式结算。截至目前，全市行政村935个已经开通村级城乡医疗保障即时结算的行政村656个（含城区、县城、乡镇卫生院所在地的行政村，由其他医疗机构提供医疗报销，算是已经开通），占70.2％，年底可实现100%应通尽通。

二、存在的困难和问题

一是机构改革仍在进行时，工作事项还需要进一步理顺。医保局是新成立部门，医保经办机构还没有成立，市、县级医保经办部门仍未从原社保经办部门剥离，出现“人在人社、责在医保”的“人责分离”局面，乡镇、村一级具体由谁负责医保工作还没有理顺，医保系统普遍存在缺少编制和有经验的业务人员，办公场地不足，工作推进艰难。

二是基金监管形势十分严峻。我市以及各县区均未设立专门的执法监督机构，基金监管职能都落在了行政部门，而行政部门监管人员严重缺乏。从目前我市自查和自治区医保局组织的现场交叉检查情况看，我市各层级医疗机构违规使用医保基金等医保违规、违法现象时有发生，“不敢骗、不能骗、不想骗”的格局尚未形成。

三是改革任务难度大困难多。当前，随着医药卫生体制改革的不断深化，各项医保改革已经进入了“深水区”，药品采购制度改革、医保付费方式改革等多项改革任务涉及利益格局复杂，改革压力大、难度大、困难多，很难短时间内一蹴而就。

三、2020年初步工作打算

（一）推动医疗保障各项重点工作向纵深推进。做好医保扶贫工作，按照“两不愁三保障”的总体要求坚决打赢脱贫攻坚战医疗保障战役。通过开展专项治理、创新监管方式、加强监管制度体系建设、强化宣传营造氛围等手段健全基金监管长效机制。扎实做好药品集中采购、医保支付方式改革等改革的纵深推进工作，发挥医保基金引导医疗资源合理配置的作用，促进“三医联动”良性发展。做好医疗保障“十四五”规划工作。

（二）健全待遇保障机制提升群众医保获得感。根据国家、自治区要求做好高血压、糖尿病门诊用药保障机制建设。按照自治区要求，执行新的城乡居民大病保险政策，提高大病保险保障水平，让参保就医群众有更好的医保获得感。按照自治区《关于完善城乡困难群众医疗救助制度的通知》部署，进一步完善我市医疗救助制度，减轻城乡困难群众的医疗负担。

（三）做好“两险合一”和长期护理保险试点工作。根据《广西壮族自治区生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》，做好我市生育保险和职工医疗保险合并实施工作。12月前完成准备工作，明年1月份开始实施。按照自治区部署，启动我市开展长期护理保险制度试点工作。

（四）推动医保经办机构组建，加快医保信息化平台建设。着力提升经办服务水平，充分运用信息化手段和大数据提升经办效率，积极探索购买服务等方式解决人手不足的问题。

                                 柳州市医疗保障局

                                 2019年10月30日