2023年是全面贯彻落实党的二十大精神的开局之年，在市委、市政府的坚强领导下，在自治区医疗保障局的精心指导下，全市医保部门始终坚持以人民为中心，在提升群众医疗保障质量、深化医疗保障制度改革、巩固医保基金安全态势、优化群众医保服务等方面，坚持用实际成效践行初心使命，为增进民生福祉、促进共同富裕做出柳州医保贡献。

一、2023年工作亮点成效

（一）坚持党建引领，夯实推动医疗保障事业高质量发展的政治自觉。始终坚持以党的政治建设为统领，持续推进医保领域党风廉政建设和作风建设，深入推进医药领域腐败和作风问题专项治理，推进领导干部利用职权或影响力插手工程项目谋私贪腐问题专项整治。聚焦医疗保障事业高质量发展中的深层次关键性问题和群众反映的突出问题，深入开展大兴调查研究。紧紧围绕“学思想、强党性、重实践、建新功”的总要求，做好主题教育工作。其中“医银合作”被列为柳州市办实事解民忧项目，并在柳州日报首版刊发“医银合作”相关工作成果。

（二）巩固全民参保成果，持续推进参保扩面工作。一是5月17日，柳州市人民政府组织召开全市医保参保扩面攻坚工作专题部署会，明确税务、医保、民政、教育、卫健、人社等部门职责分工。二是全市各级医保部门按照巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接工作模式，对未参保人员进行逐户、逐人开展参保缴费动员工作，确保完成脱贫人口和监测对象100%参保缴费目标。三是围绕广西“全民医保手牵手，医保护航心连心”全民参保集中宣传活动主题，开展医保政策宣传解读。柳州市拍摄的《守护》短视频在全国“医保好声音”宣传大赛荣获地市级二等奖，是全区唯一一个获奖作品，为全面参保工作营造积极氛围。截至2023年12月，柳州市2023年基本医疗保险参保369.2万人，其中：职工医保参保94.15万人，居民医保参保 275.05万人，参保率持续稳定在97%以上。

（三）全面落实三重保障制度，助力乡村振兴。扎实做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴工作，紧紧围绕“基本医疗有保障”目标任务，严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现动态应保尽保、应资尽资、应享尽享。2023年，全市脱贫人口、监测对象均已实现 100%参保。全市门诊救助17.90万人次，医疗救助基金支出1621.68万元；住院救助11.67万人次，医疗救助基金支出16462.92万元。对经三重保障待遇后个人负担仍然较重的人员，采取“一事一议”的方式给予依申请救助，共受理申请679人次，已拨付救助资金506.63万元。切实减轻困难群众医疗费用负担，有效防止“因病致贫、因病致困”。相关工作经验在自治区医疗保障年中会上作交流发言，并在国家医保局官网刊登。

（四）打造多层次医疗保障体系，满足群众多元保障需求。

推进职工医保门诊共济保障政策平稳落地，做好全市职工医保普通门诊统筹政策实施，及时给付待遇，开展更广泛有效的政策宣传，发挥门诊共济保障机制改革减轻医疗费用负担。2023年，全市已有409.99万人次享受了职工基本医保门今统筹报销待遇，统筹基金支出1.68亿元(其中: 本地就医158857.81万元，异地就医920万元) ，为更好方便群众就医，牵头探索门诊慢性病与健康签约管理相结合的医保付费机制改革。在全市持续推行生育医疗费用“一站式”直接结算，确保参保人及时享受生育保险待遇。2023年，全市职工享受生育保险待遇7.09万人次、享受生育保险报销医疗费用为5591万元，享受生育津贴待遇7500人次、享受生育津贴费用为1.38亿元。

（五）深化医药卫生体制改革，促进“三医”协同发展和治理。一是推动中医药壮瑶苗侗医药传承创新发展。3月7日，自治区医保局在柳州市召开全区医保中医支付方式改革推进现场会，柳州市中医病种付费改革经验得到全区推广。印发《关于进一步做好中医病种付费工作的通知》，开展第二批28个中医优势病种付费。二是持续做好新批次国家组织药品和耗材集采政策落地工作，着力提升定点医疗机构药品、耗材网采率。三是贯彻落实自治区动态调整医疗服务价格。价格调整3批次，涉及调整项目851项。四是贯彻执行自治区紧密型县域医共体医保支付政策，推进紧密型县域医共体医保支付方式改革工作，推动鹿寨县出台PCIC项目配套医保政策。五是高效推动和服务国家区域医疗中心项目——广妇儿柳州医院纳入医保定点。六是推动谈判药“双通道”保障落地。将阿普米司特片等19个药品实行定点医院、定点药店“双通道”保障管理。

（六）织牢织密基金监管网，守好群众“看病钱”“救命钱”。一是在医保基金监管一线建立现场检查临时党支部，初步搭建了医保基金监管社会共治、齐抓共管的格局。围绕该项工作撰写《‘党建引领、党旗领航’，守护医保基金安全》稿件，在《中国医疗保险》杂志社主办的《地方医保工作快报》刊登。二是不断健全医保基金监管制度体系，牵头相关部门成立医疗保障基金综合监管协同工作小组，在全市二级及以上公立定点医疗机构建立了高质量使用医保基金管理委员会制度。三是全市各级医保部门，多形式多渠道开展基金监管宣传活动，其中融水县医保局宣传信息稿件“三月三·医保基金监管知识唱进山歌里”得到人民日报报道。三江县医保局拍摄的《筑牢医保基金监管防线，守好人民群众“看病钱”》在2023年全国医保基金监管“安全规范年”短视频大赛中获得优秀奖。四是深入开展打击欺诈骗保专项整治行动。8月30日，柳州市首例医保卡个人账户套现案在鱼峰区人民法院公开开庭审理，对“医保套现”“药品倒卖”等违法违规行为形成强力震慑。五是柳州市与来宾市开展广西异地就医基金监管区域协作试点工作，建立跨统筹区异地就医基金监管合作机制。六是创新监管方式，构建DRG监管新体系。利用大数据筛查、病历集中审核、专家现场查实等手段，建立互联网+第三方+监管的模式。6月中旬，国家医保局副局长颜清辉带队来柳开展调研，肯定柳州市智能监控建设运用及DRG付费下的基金监管工作。围绕该项工作的经验做法《广西柳州运用智能监管探索DRG付费监管新模式》在国家医保局医保工作动态2023年第115期刊登。

（七）健全医保经办服务体系，增强公共服务均衡性和可及性。一是落实医保公共服务能力提升三年行动计划，推进医保经办下沉到乡镇（街道）、村（社区），让群众能够就近办理更多的业务。二是推动“医银合作”“医医合作”，截至2023年12月，医保掌上办事项外延至30家柳州银行社区小微支行，全市39家二级及以上定点医疗机构设立医保服务站，累计服务各类参保人员5万余人次。三是信息化助力数据高效化，依托全国一体化政务服务平台，实现医保经办服务事项“网上办”、“掌上办”、“跨省通办”。柳州是广西首个上线医保掌上APP的城市，医保掌上APP目前已开放21项高频业务。四是落实自治区医保十项微改革，同时将恶性肿瘤、艾滋病、肾透析、器官移植抗排异治疗4个门诊特殊慢性病待遇资格认定“快捷办”。五是明确重型和中间型地中海贫血并发症范围，落实参保政策。在全区率先实现孤儿就医“一站式”救助结算和地中海贫血患者就医“一站式”救助结算。六是推动和指导全市各县（区）医保完成电子凭证激活工作，积极推广电子凭证支付，确保医保电子凭证推广应用工作落实到位，截至目前，全市电子凭证激活186.9万人，激活率位于全区前列。七是持续推进异地就医直接结算工作，跨省直接结算的糖尿病、高血压等5个门诊慢性病种覆盖我市所有县（区），县（区）人民医院、中医院均能为外省参保人提供5个病种直接结算服务。柳州市参保人外出跨省直接结算率从上半年的40%提高到68%。八是加快推进移动支付建设，目前已经有柳州市人民医院、雒容镇卫生院、广西仙茱国医馆有限公司厚朴医院等三家医院上线移动支付功能。九是全面铺开电子处方流转接入工作，目前已经有7家医院、288家药店接入电子处方流转中心。

二、下一步工作计划

（一）加强医保系统党的建设，推动全面从严治党向纵深发展。依托全市清廉机关建设示范点的带动作用，全面深化医保系统清廉机关建设，切实从严教育管理干部，着力打造服务型清廉医保机关。持续深化清廉家庭建设，强化“八小时”外监督。着力锻造政治过硬的医保铁军。压实管党治党政治责任，严格落实主体责任，持续打牢基层基础，不断强化监督责任，坚持不懈把全市医疗保障系统全面从严治党、党风廉政建设和反腐败推向纵深。坚持学思用贯通、知信行统一，扎实做好主题教育。

（二）兜牢兜实保障底线，巩固脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。要进一步做好脱贫人口、监测对象的参保工作。加大参保动员宣传工作，切实落实分类资助参保政策，确保完成脱贫人口、监测对象100%参保目标。做好防贫监测对象待遇保障工作。根据自治区的统一部署，统筹发挥基本医疗保险、大病保险、医疗救助等多重保障制度综合梯次减负功能，落实各项倾斜和扶持政策，减轻防贫监测对象的医疗负担。

（三）深化自治区医保DRG三年行动计划，推动医保领域改革协同高效。做好“1+3”配套改革工作（DRG+中医病种付费、县域紧密医共体付费、康复付费），探索DRG付费与医保绩效目标、监控指标挂钩，提高付费质量；完善中医病种付费与数据监测；对县域紧密医共体付费基线数据采集和测算；贯彻执行自治区康复治疗住院按床日付费政策。持续推动国家区域医疗中心项目、城市医疗集团、县域紧密医共体建设，推动医药带量集采网采率、家庭医生签约服务。

（四）坚持齐抓共管，守住医保基金安全底线。2024年继续采取政府购买服务的方式，通过公开招标引入第三方力量参与全市医保基金监管工作，对定点医药机构、医保经办机构及合作的商业保险公司进行检查。同步做好交叉检查工作，配合做好飞行检查工作。加强异地就医协同监管力度，在柳州市、来宾市开展广西异地就医基金监管区域协作试点成果的基础上，进一步加大医保基金监管力度，密切区域间医保基金监管信息联动和联合检查，共同维护基金安全。继续在全市范围内有序开展《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传和培训工作，营造全社会齐抓共管的良好氛围，推进医保基金使用常态化监管。

（五）提升医保公共服务水平，打造“规范、高效、便民”服务品牌。进一步推进参保扩面和经办服务工作，实施精准参保扩面三年行动计划，重点做好新就业形态劳动者等群体参保工作。以示范点为抓手，持续推进医保经办服务下沉延伸，提高基层服务事项办理率。到2024 年，乡镇(街道)可办理率达到80%(即至少能办理 33 项)，90%以上村(社区)可办理率达到 60%(即至少能办理 25 项)。2024年逐步将医保掌上办事项覆盖柳州银行所有网点。持续推进“互联网+”医保服务。加快提高医保电子凭证的激活率及推广应用，积极推进医保服务事项网上办、掌上办、不见面办、“一网通办”；不断扩大“全区通办”“跨省通办”“跨境通办”服务事项范围，实现群众办事“一次不用跑”“最多跑一趟”。坚持传统服务与智能化服务创新并行。实现医保业务“聚合办”“联合办”，不断提高服务适老化程度，实现线上线上业务有机结合。

（六）抓好医保专业人才队伍建设，打造高素质医保干部队伍。进一步强化医保专业人才队伍建设，完善“素质培养、选拔任用、从严管理、正向激励”的干部工作体系，健全“严把入口、优化结构、提高质量、发挥作用”的党员管理体系，探索“科学规范、发挥潜能、梯队培育、运行高效”的人才发展体系，积极组织线上线下业务培训，营造比学赶超良好氛围，提升医保队伍的专业化水平，落实常态化学习培训工作，聚焦业务弱项和能力短板，培养一批“流程问不倒”、“政策一口清”的业务能手，打造一支政治素养好、执行能力强、有爱民情怀、有责任担当的专业人才队伍。

柳州市医疗保障局

2024年1月15日