5年来，我市医疗保障政策体系进一步健全，参保人员医疗保障待遇逐年提升，医保基金运行保持持续平稳，实现了医疗保障由制度全覆盖到人群全覆盖的历史性转变，切实解决群众看病难、看病贵的问题。截至2020年底，全市参加基本医疗保险达376.65万余人，参保率稳定在95%以上，圆满完成“十三五”规划目标。

一、基本医疗保险制度改革顺畅，待遇保障持续稳定

连续5年调整基本民医疗保险待遇，职工和居民医保政策范围内住院医疗费用报销比例均达到70%以上。2017年全面整合城乡居民基本医疗保险制度，建立了城乡统一的基本医疗保险制度和城乡一体化经办运行机制，实现了城乡居民保险管理体制、覆盖范围等“八个统一”，医保经办系统顺利衔接，全市232万原新农合参保人员医保待遇较改革前提升5个百分点。2018年，在全区率先推行职工医保个人账户“家庭共享”政策，放宽个人账户资金使用范围。在全区首创将国家谈判药品纳入定点药店购药管理，扩大职工医保门诊慢性病种由21种增加至29种。2019年，合并实施职工基本医疗保险和生育保险，实现职工医疗和生育保险参保登记、基金征缴管理、医疗服务管理、经办信息服务“四统一”， 确保了职工生育保障待遇不变、医疗保险制度的可持续。实现医保全国就医实时结算，截至2020年12月31日，全市共有1099家定点医药机构开通异地就医直接结算服务。“十三五”期间，柳州参保群众在自治区内异地就医直接结算由2016年2.83万人次上升到当前24万人次，五年合计达76万人次，覆盖结算金额7.85亿元；区外异地就医直接结算由2017年76人次上升到当前1600人次，五年合计3916人次，覆盖结算金额1.05亿元。

二、建立高效医保支付机制，打造医保支付“柳州模式”

2016年在全区率先推行DRG付费改革、2017年在全国率先实现“以病种付费为主的复合式医保付费方式”的改革目标，形成了针对不同医疗服务特点的基金分配模式，提高了基金的精细化支付与管理水平，彻底扭转了实施改革前连续三年当期收不抵支的局面，实现了基金“以收定支”。2017年，柳州医保DRGs付费做法写进自治区人民政府印发的《广西基本医疗保险支付方式改革实施方案》（桂政办发〔2017〕138号）中，成为引领广西医保付费方式改革的标杆。2019年，全区医保支付方式改革工作现场会议在柳州召开。2019年6月，柳州市医保付费方式改革做法获得自治区党委鹿心社书记亲笔批示：“总结推广”。2020年，柳州参与DRG-点数法付费的医疗机构达到了157家，率先全国实现了DRG付费对所有区县、所有开展住院服务的医疗机构和职工、居民医保的全覆盖，切实降低了参保群众就医负担，形成了可供借鉴与复制的医保支付改革“柳州模式”。

三、逐步完善基金监管机制，基金运行平稳有序，支撑能力稳固可靠

持续出台基金监管政策，有力推进医保基金监管规范化。搭建医保智能监控平台，成功探索出柳州医保基金支付管理全链条、多维度的监控模式。截至2020年底，市县汇总职工医保险统筹基金、城乡居保基金累计结存分别达到231,598.73万元和199,266.26万元，两项保险均高于6至9个月的基金安全水平线。

四、进一步增强医保业务经办效能，优化医疗保障公共管理服务。

一是积极推进医保经办机构改革工作，于2020年8月21日挂牌成立市医疗保障事业管理中心、市医疗救助和医药招采综合服务中心，稳妥完成改革过渡期各项目标任务。二是通过实施全民参保计划、深入推进“一门式”服务改革、深化“互联网+”医保服务、实施医保个人账户资金“家庭共享”，全方位提升医保经办服务能力。三是深入推进“放管服”改革，采取阶段性降低职工基本医疗和生育保险费率、下调保险费缴费基数、对受疫情影响的参保单位减缓医疗保险费等惠民惠企措施，为企业发展营造良好营商环境。2016年至2020年对企业参保单位实施阶段性降低职工基本医疗保险和生育保险费率政策，为全市1.7万家参保企业减负共8.25亿元，有效激发市场活力。四是推进信息化建设，实现基本医疗保险、大病保险与医疗救助信息系统的互联互通，率先在全区实施困难群众医疗救助“一站式”即时结算。

五、全面深化重点领域改革，助推“三医联动”向纵深发展

推进公立医疗机构医疗服务价格改革，按照建机制、控费用、调结构、强监管的原则，加强价格与医疗、医保、医药等政策联动，通过取消药品、耗材加成、调整医疗服务价格、改革收付费方式、强化费用控制和落实政府办医责任等综合措施，协同推进改革。2017年6月，调整244项医疗服务项目价格，对部分医疗服务项目的内涵、计价单位、除外内容等进行重新规范，至2020年共规范、调整了近2000项医疗服务项目价格。放开公立医疗机构部分医疗服务价格项目。2016年—2018年我区分5批放开了公立医疗机构特需医疗服务和其它市场竞争比较充分、个性化需求比较强的部分医疗服务价格244项，满足群众多样化医疗服务需求。鼓励创新，开展规范新增医疗服务项目价格管理。自2016年1月起至今，自治区先后制定公布了第1-8批共计316项新增医疗服务项目价格在全区试行，新增了66项中医、壮医、瑶医、苗医医疗服务项目，填补了广西民族特色医医疗服务项目价格的空白。2019年下放新增医疗服务项目价格管理权限，三级甲等医院可向市级医保部门申报，我市已为5家医院的50项新增医疗服务项目核准发放临时收费代码，有力促进了医疗技术研发创新。2020年1月1日执行取消耗材加成政策（2015年10月取消药品加成），柳州市公立医疗机构全面实现药品、耗材零加成，通过同步调整医疗服务价格，将原来医疗机构运行由药品加成、服务收入和财政补助三个补偿渠道，改为只由服务收入和财政补助两个渠道，初步建立了公立医院科学补偿新机制。

六、全市医疗保障工作“十四五”规划初步思路、目标

（一）初步思路

以党的十九大、十九届二中、三中、四中、五中全会精神为指导，贯彻落实以习近平新时代中国特色社会主义思想，认真落实中央、自治区关于深化医疗保障制度改革意见精神，坚持以人民为中心的发展思想，主动适应新常态，按照“补短板、抓提升、强管理”总体思路，立足保障人民群众基本医疗需求，建立和完善医疗保障制度、医保政策、医保基金的监管、医疗保障公共管理等制度和机制，医疗保障能力和服务水平明显提升，进一步满足人民群众的迫切愿望和要求，提高人民群众医疗保障获得感、幸福感和安全感。

（二）发展目标

基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域改革任务。建成国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系，实现医疗保障制度更加成熟定型。完善与柳州市筹资水平相适应的医疗保险待遇调整机制，稳步提高柳州市医疗保障水平。全面建立健全柳州市重特大疾病医疗救助制度，合理确认救助标准，最大限度减轻城乡困难群众医疗支出负担，保障城乡困难群众基本医疗权益。深化“柳州模式”医保支付方式改革，建成与柳州市基本医疗保险制度发展相适应，激励与约束并重的医保支付制度。深化医药医疗服务价格改革，确保医疗机构良性运行、医保基金安全稳定，群众负担切实减轻。抓好常态化药品、耗材集中采购工作，提高各批次国家和自治区集采药品在柳州的落地率，让老百姓充分享受药品集采改革惠民成果。健全完善医保基金监管机制，加快建成医保基金监管制度体系和执法体系，实现医保基金监管法治化、专业化、规范化、常态化。强化医保目录和两定机构管理，完善和细化协议管理。建立健全以基本医疗保险法为核心的医保法律法规和规章体系、医保执法监督机制和法律体系，加快推进医保法治建设。