中国农工民主党柳州市委员会：

贵党在柳州市政协十三届三次会议提出《关于精细化管理DRG点数法付费模式 加快推进公立医院高质量发展的建议》（第100号）收悉，经研究，现答复如下：

一、关于健全医疗保障法等法律法规体系

医疗保障相关法律法规体系正在由国家顶层设计，逐步出台。《医疗保障基金使用监督管理条例》自2021年5月1日起施行；《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》自2023年5月1日起施行；全国人大常委会已将《医疗保障法》列入立法工作计划，国家医保局会同相关部门持续推进立法工作。我市卫生健康部门也不断完善医疗质量管理体系，建立了46家市级质量控制中心，通过检查、巡察、培训做好全市医疗质量管理，配合医保支付改革。我市也将吸取贵党建议，持续完善执法标准、规范执法程序和明确自由裁量基准，为医保基金监管提供有力的法律武器。

二、关于探索多元付费方式，有效提高基金使用效率

贵党建议已在柳实施并不断完善。我市从2017年开始实行住院DRG点数法付费，在2018年国务院第二十督察组（保障和改善民生组）督查广西期间，国务院督查组高度肯定了柳州创新推进DRG点数法付费改革工作成效，认为柳州是全国率先实现“以病种付费为主的复合式医保付费方式”改革目标的城市，并将改革经验写入《广西督查动态简报》。我市现已全面实施以住院DRG点数法付费为主，与按人头付费、按人头病种付费、按单病种付费、按床日付费、按疗效价值付费、按中医优势病种付费等多种方式相结合的多元复合式医保支付方式。2022年出台《关于开展日间病房治疗医保结算工作的通知》（柳医保中心发〔2022〕14号），进一步完善四类26个病种按日间病房管理，有效提高医疗机构床位周转率及医保基金使用效率，加强医保精细化管理。

三、关于探索建立居民医保筹资标准和居民人均可支配收入相挂钩的动态筹资机制

居民医保从建立之初，实行财政补助和个人缴费相结合的定额筹资模式，并进行年度动态调整。同时，为进一步减轻农村低收入群体等困难人群的参保缴费负担，国家建立完善医疗救助制度，对低保和特困人员、重度残疾人以及建档立卡贫困人口等困难群众参保所需个人缴费部分给予补贴，帮助其参加居民医保。居民医保筹资标准由国家医保局根据我国城乡居民人均可支配收入、参保人医保待遇支出和制度功能长期稳定发挥等因素综合考量确定。2021年“完善城乡居民基本医疗保险筹资政策，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，优化个人缴费和政府补助结构”已纳入《“十四五”全民医疗保障规划》中，医保部门将持续完善责任均衡的多元筹资机制。

四、关于DRG绩效考核机制与结算系数挂钩

柳州市在定点医疗机构服务协议中明确DRG付费预算管理、病案质量、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等DRG付费相关要求，并纳入年度服务质量考核中，年度考核评分结果与医疗机构服务质量保证金挂钩。对于贵党提出的“DRG绩效考核机制与结算系数挂钩”的建议，我们积极采纳，探索在医保付费中运用卫生健康部门绩效考核结果，不断探索适宜的基本医疗保险DRG点数付费评价办法，并将评价结果应用于付费中，不断完善我市多元复合式付费方式。

五、关于进一步加强对不规范医疗行为的监管

在实行DRG支付方式改革后，原来按项目付费下的“重复收费”“分解收费”等传统违规行为得到有效遏制，基金监管审核重点已向高套分值、分解住院、转移住院费用、服务不足等违规问题的监管转变。我市卫生健康委、医保局等7个部门在2021年联合印发了《柳州市进一步规范医疗行为促进合理医疗检查实施方案》，从规范医疗主体行为入手，建立合理就医秩序，规范医疗服务，促进合理检查，配合医保支付方式改革，推动医院高质量发展。下一步，我市将持续加强运营数据监测和分析，进一步深化医保精细治理。鼓励医疗机构建立与国家支付改革趋势相适应的院内绩效分配方案；持续推动医疗机构加强编码人员队伍建设，抓实医保结算清单填报及应用；推动医保信息系统完善，提高运营数据监测、预警、分析能力；进一步完善适应DRG支付改革特点的基金监管体系，确保DRG付费机制在有效监管下科学运行。

感谢贵党对我市医保工作，特别是医保支付方式改革和公立医院高质量发展的关心和支持，欢迎今后多提宝贵意见和建议。

附件：市卫生健康委关于对柳州市政协十三届三次会议第100号提案的答复

柳州市医疗保障局

2023年5月6日