一、执法主体

（一）柳州市医疗保障局下设内设机构6个：办公室、规划财务科、待遇保障科、医药管理科、基金监管科、机关基层党组织（人事科）。直属事业单位2个：柳州市医疗保障事业管理中心、柳州市医疗救助和医药招采综合服务中心。主要职责是：

（一）贯彻执行中央和自治区有关医疗保障及医药价格的法律法规、方针、政策和标准。拟订全市医疗保障事业发展规划、政策和标准，并组织实施和监督检查。

（二）组织拟订并实施全市医疗保障基金管理和基金监督管理办法，建立健全医疗保障基金风险防控机制。

（三）组织拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，完善动态调整机制，建立健全与筹资水平相适应的待遇调整机制。组织实施长期护理保险制度改革方案。

（四）组织执行自治区药品、医用耗材、医疗服务项目医疗服务设施等医保目录和支付标准。

（五）组织执行自治区药品、医用耗材价格和医疗服务项目及价格、医疗服务设施收费等政策，建立医保支付、医药服务价格合理确定和动态调整机制，推动建立市场主导的社会医药服务价格形成机制，执行自治区价格监测和信息发布制度并组织实施。

（六）组织执行自治区药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。

（七）组织执行自治区定点医药机构协议管理办法。推进医疗保障基金支付制度改革，拟订支付管理办法并组织实施，建立健全定点医药机构服务评价考核体系和信息发布制度，监督管理纳入医保范围内的医疗服务行为和医疗费用，依法查处医疗保障领域违法违规行为。

（八）负责全市医疗保障经办管理、公共服务体系和信息化建设，组织执行自治区异地就医管理和费用结算政策、医疗保障关系转移接续制度，开展医疗保障领域合作交流。

二、执法人员

三、执法职责

医疗保障基金管理和基金监督管理，依法查处医疗保障领域违法违规行为。组织拟订全市医疗保障筹资和待遇政策，推进医疗保障基金支付制度改革，组织执行自治区药品、医用耗材的招标采购政策并监督实施。

四、执法权限

柳州市医疗保障局行政执法事项共15项，包含：

（一）行政处罚类事项6项

1.对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚。

2.对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。

3.对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。

4.对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚。

5.对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为的处罚。

6.对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理。

（二）行政强制类事项1项

1.对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存。

（三）行政检查类事项6项

1.对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查。

2.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理。

3.对医疗救助的监督检查。

4.对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查。

5.对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

6.医疗保险稽核。

（四）其他权力类事项2项

1.建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒。

2.制定或调整实行政府指导价政府定价的商品和服务价格（基本医疗服务价格）。

五、执法程序

1.对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚。

2.对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。

3.对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。

4.对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚。

5.对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为的处罚

6.对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理。

7.对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存。

8.对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况开展监督检查。

9.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理。

10.对医疗救助的监督检查。

11.对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查。

12.对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

13.医疗保险稽核。

14.建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒。

15.制定或调整实行政府指导价政府定价的商品和服务价格（基本医疗服务价格）。

六、随机抽查事项清单和自由裁量基准信息

（一）随机抽查事项清单

1.对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查。

2.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理。

3.对医疗救助的监督检查。

4.对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查。

5.对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

6.医疗保险稽核。

（二）自由裁量基准信息

按照《国家医疗保障局关于印发<规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法>的通知》相关规定“省级医疗保障行政部门应当根据本办法结合本地区实际制定裁量基准，明确处罚裁量标准和适用条件，供本区域医疗保障行政部门实施行政处罚时参照执行”。目前，自治区医疗保障局没有制定行政处罚裁量基准，待自治区医疗保障局制定发布后，按照自治区医疗保障局制定的行政处罚裁量基准执行。

七、执法依据

1.对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记、未按规定变更登记或注销登记以及伪造、变造登记证明的处罚。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十四条：用人单位不办理社会保险登记的，由社会保险行政部门责令限期改正；逾期不改正的，对用人单位处应缴社会保险费数额一倍以上三倍以下的罚款，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员处五百元以上三千元以下的罚款

2.对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险基金支出的处罚。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：基本医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险基金支出的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给于行政处罚。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二十条：医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。

第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：

（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

（三）虚构医药服务项目；

（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。

【部门规章】《实施〈中华人民共和国社会保险法〉若干规定》（2011年人力资源和社会保障部令第13号）第二十五条：医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

3.对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零四条：违反本法规定，以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险待遇，由县级以上人民政府医疗保障主管部门依照有关社会保险的法律、行政法规规定给予行政处罚。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第十七条：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。

参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。

参保人员有权要求医疗保障经办机构提供医疗保障咨询服务，对医疗保障基金的使用提出改进建议。

4.对采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取医疗救助基金的处罚。

实施依据：【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

【行政法规】《社会救助暂行办法》（2014年国务院令第649号公布，2019年国务院令第709号修订）第六十八条：采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取社会救助资金、物资或者服务的，由有关部门决定停止社会救助，责令退回非法获取的救助资金、物资，可以处非法获取的救助款额或者物资价值1倍以上3倍以下的罚款。

5.对以违反医药价格管理政策等为手段，骗取医保基金支出行为的处罚。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第八十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十八条：定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：

（一）分解住院、挂床住院；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

6.对参加药品采购投标的投标人的违法行为进行监督管理。

实施依据：【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

7.对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：

（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；

（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；

（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

【法律】《中华人民共和国价格法》第三十四条：政府价格主管部门进行价格监督检查时，可以行使下列职权：（四）在证据可能灭失或者以后难以取得的情况下，可以依法先行登记保存，当事人或者有关人员不得转移、隐匿或者销毁。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：

（一）进入现场检查；

（二）询问有关人员；

（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；

（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；

（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；

（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；

（七）法律、法规规定的其他措施。

8.对用人单位和个人遵守医疗保险法律、法规情况进行监督检查。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第七十七条：县级以上人民政府社会保险行政部门应当加强对用人单位和个人遵守社会保险法律、法规情况的监督检查。

社会保险行政部门实施监督检查时，被检查的用人单位和个人应当如实提供与社会保险有关的资料，不得拒绝检查或者谎报、瞒报。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十条：定点医药机构涉嫌骗取医疗保障基金支出的，在调查期间，医疗保障行政部门可以采取增加监督检查频次、加强费用监控等措施，防止损失扩大。定点医药机构拒不配合调查的，经医疗保障行政部门主要负责人批准，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗保障基金结算。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

参保人员涉嫌骗取医疗保障基金支出且拒不配合调查的，医疗保障行政部门可以要求医疗保障经办机构暂停医疗费用联网结算。暂停联网结算期间发生的医疗费用，由参保人员全额垫付。经调查，属于骗取医疗保障基金支出的，依照本条例第四十一条的规定处理；不属于骗取医疗保障基金支出的，按照规定结算。

9.对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用进行监督管理。

实施依据：【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第八十七条：县级以上人民政府医疗保障主管部门应当提高医疗保障监管能力和水平，对纳入基本医疗保险基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用加强监督管理，确保基本医疗保险基金合理使用、安全可控。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二十二条：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督。

10.对医疗救助的监督检查。

实施依据：【行政法规】《中华人民共和国社会救助暂行办法》（2014年国务院令第649号）第五十七条：县级以上人民政府及其社会救助管理部门应当加强对社会救助工作的监督检查，完善相关监督管理制度。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第二条：本条例适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

第二十二条：医疗保障行政部门应当加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督。

11.对药品、医用耗材价格进行监测和成本调查。

实施依据：【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第一百零三条：违反本法规定，参加药品采购投标的投标人以低于成本的报价竞标，或者以欺诈、串通投标、滥用市场支配地位等方式竞标的，由县级以上人民政府医疗保障主管部门责令改正，没收违法所得；中标的，中标无效，处中标项目金额千分之五以上千分之十以下的罚款，对法定代表人、主要负责人、直接负责的主管人员和其他责任人员处对单位罚款数额百分之五以上百分之十以下的罚款；情节严重的，取消其二年至五年内参加药品采购投标的资格并予以公告。

【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第十六条：定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

12.对药品上市许可持有人、药品和医用耗材生产企业、药品经营企业和医疗机构向医药价格主管部门提供其药品、医用耗材的实际购销价格和购销数量等资料的监督检查。

实施依据：【法律】《中华人民共和国药品管理法》第八十六条：药品上市许可持有人、药品生产企业、药品经营企业和医疗机构应当依法向药品价格主管部门提供其药品的实际购销价格和购销数量等资料。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第十六条：定点医药机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料，及时通过医疗保障信息系统全面准确传送医疗保障基金使用有关数据，向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息，向社会公开医药费用、费用结构等信息，接受社会监督。

第二十九条：医疗保障行政部门进行监督检查时，被检查对象应当予以配合，如实提供相关资料和信息，不得拒绝、阻碍检查或者谎报、瞒报。

13.医疗保险稽核。

实施依据：【法律】《中华人民共和国社会保险法》第三十一条：社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第十三条：定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

【部门规章】《社会保险稽核办法》（2003年劳动和社会保障部令第16号）第二条：本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。

第三条：县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。

第五条：社会保险经办机构及社会保险稽核人员开展稽核工作，行使下列职权：

（一）要求被稽核单位提供用人情况、工资收入情况、财务报表、统计报表、缴费数据和相关帐册、会计凭证等与缴纳社会保险费有关的情况和资料；

（二）可以记录、录音、录像、照相和复制与缴纳社会保险费有关的资料，对被稽核对象的参保情况和缴纳社会保险费等方面的情况进行调查、询问；

（三）要求被稽核对象提供与稽核事项有关的资料。

第十二条：社会保险经办机构应当对参保个人领取社会保险待遇情况进行核查，发现社会保险待遇领取人丧失待遇领取资格后本人或他人继续领取待遇或以其他形式骗取社会保险待遇的，社会保险经办机构应当立即停止待遇的支付并责令退还。

14.建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，对其失信行为按照国家规定实施联合惩戒。

实施依据：【法律】《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》第九十三条：县级以上人民政府卫生健康主管部门、医疗保障主管部门应当建立医疗卫生机构、人员等信用记录制度，纳入全国信用信息共享平台，按照国家规定实施联合惩戒。

【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》（2021年国务院令第735号）第三十三条：国务院医疗保障行政部门应当建立定点医药机构、人员等信用管理制度，根据信用评价等级分级分类监督管理，将日常监督检查结果、行政处罚结果等情况纳入全国信用信息共享平台和其他相关信息公示系统，按照国家有关规定实施惩戒。

15.制定或调整实行政府指导价政府定价的商品和服务价格（基本医疗服务价格）。

实施依据：【法律】《中华人民共和国价格法》第二十条第二款：省、自治区、直辖市人民政府价格主管部门和其他有关部门，应当按照地方定价目录规定的定价权限和具体适用范围制定在本地区执行的政府指导价、政府定价。

【规范性文件】《广西壮族自治区医疗保障局关于印发《广西医疗服务项目价格（2021年版）》的通知》（桂医保规〔2021〕5号）

八、救济方式

对行政决定不服的，可以依法申请行政复议或提起行政诉讼。

九、行政自由裁量量化标准

广西壮族自治区医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量基准表

注：本裁量基准所称“以上”均含本数，“以下”均不含本数，但数额或倍数为法定的最高限的均包含本数。

十、监督举报

监督举报地址：柳州市鱼峰区新柳大道91号启元广场B座13楼1308室；

监督举报电话：0772-2830534；

监督举报电子邮箱：lzsybj2019@163.com；

监督举报邮政信箱：柳州市鱼峰区新柳大道91号启元广场B座13楼1308室（邮政编码：545000）。