各县、区人民政府，市直机关各有关委、办、局，柳东新区、北部生态新区（阳和工业新区）管委会，各有关单位：

《柳州市基本医疗保险支付方式改革实施方案》已经市人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

柳州市人民政府

2019年2月25日

柳州市基本医疗保险支付方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发﹝2017﹞55号）和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》（桂政办发﹝2017﹞138号）精神，充分发挥基本医疗保险（以下简称医保）在医改中的基础性作用，实现医保支付方式改革目标，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

全面贯彻党的十九大精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略，认真落实党中央、国务院的决策部署，统筹推进“五位一体”总体布局和协调推进“四个全面”战略布局，牢固树立创新、协调、绿色、开放、共享的发展理念，按照建设健康中国、健康广西、健康柳州的有关要求，通过深化基本医保支付方式改革，建立激励机制，充分调动定点医疗机构规范自身行为主动降低医疗成本的积极性，实现“群众得实惠，医院受鼓舞，医保可持续”的改革目标，推动我市基本医保制度持续健康发展，为推进“三大建设”、“营造三大生态”，实现“率先建成”和“打造龙头”双目标打下坚实的基础。

二、基本原则

（一）立足基本、保障公平。按照以收定支、收支平衡、略有节余的要求，在保障医保基金使用效率和安全的前提下，科学合理确定医保支付标准，保障参保人员公平享有基本医疗待遇。

（二）建立机制、提升效能。建立基本医疗保险付费激励机制和费用总额控制机制，同时健全医保经办机构与定点医疗机构间公开平等的谈判协商机制，调动定点医疗机构自我管理的积极性，促进医疗机构从规模扩张向内涵式发展的转变。

（三）因地制宜、分类推进。坚持从实际出发，积极探索，不断总结经验，科学合理开展适合柳州特点的支付方式改革。同时针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。

（四）统筹兼顾、循序渐进。把支付方式改革纳入全民医保体系发展及深化医药卫生体制改革全局，突出医保、医疗、医药“三医”联动，发挥部门合力，明确责任分工，确定改革目标任务及步骤安排，分步实施，稳步推进。

三、主要目标

结合医保基金收支预算管理，进一步完善我市已经实行的总额控制下的按项目付费、按均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按单病种付费、按疾病诊断相关组（以下简称DRGs）点数法付费等复合式付费方式，重点完善DRGs点数法付费方式。力争到2020年，职工医保和城乡居民医保两个险种，DRGs点数法付费方式均覆盖全市所有提供住院医疗服务的定点医疗机构和所有住院治疗的疾病，DRGs点数法付费方式进一步得到完善。

四、工作任务

（一）全面推进医保支付方式分类改革，实行多元复合式医保支付方式

实行职工医保、城乡居民医保基金付费总额控制管理制度，在定点医疗机构开展基本医保付费总额控制工作。全面开展按疾病诊断相关分组付费。个人账户支出、特殊药品药店外购支出、一般诊疗费支出、异地结算支出等实行项目付费，只做全年支出预算总额，不给各定点医疗机构分配使用指标；城乡居民医保门诊统筹实行按人头付费，家庭病床支出按均值付费，门诊日间手术、长期住院的精神病等按床日点数付费，门诊慢性病实行按人头病种付费，单病种实行定额付费，其它住院实行按DRGs点数法付费。（市人社局、医改办、卫生计生委、物价局、财政局。排在第一位的为牵头单位，下同）

（二）加快推进医疗服务定价方式改革，完善单病种定额付费

1.合理确定病种。继续实行我市原有的123个单病种定额付费，新增的单病种继续以临床路径为基础，对照收费标准，通过与定点医疗机构进行谈判，确定费用标准。（市卫生计生委、人社局、物价局）

2.明确单病种收费标准。以医保经办机构与定点医疗机构谈判协商议定的费用标准为最高限价，患者住院时发生的全部费用低于最高限价的，医疗机构按实际发生的费用收费，高于最高限价的，按最高限价收费。（市物价局、人社局、卫生计生委）

3.确定医保支付标准。医保支付实行费用总包干，定点医疗机构结余留用，超支不补。由医保经办机构与定点医疗机构谈判协商，根据定点医疗机构服务内容、服务能力以及所承担的医保服务量，确定不同类型、不同级别医疗机构的具体支付标准，同时建立支付标准动态调整机制。（市人社局、财政局、物价局）

（三）完善按疾病诊断相关分组付费体系，全面开展按疾病诊断相关分组付费工作

继续推进我市正在开展的按疾病诊断相关分组付费改革工作，完善付费体系。根据DRGs点数法付费方式的运行情况，利用实际数据，不断调整完善疾病的分组、分值，使疾病的分组、各组的分值更符合我市具体实际，更加科学合理。探索符合中医药服务特点的DRGs付费方式，鼓励医疗机构在确保医疗服务质量前提下提供和使用适宜的中医药服务。（市人社局、医改办、财政局、物价局、卫生计生委）

（四）结合医疗服务特点，进一步完善其它付费方式

1.完善门诊统筹按人头付费。明确门诊统筹基本医疗服务范围，保障参保人员基本医保用药、一般诊疗费和其他必需的基层医疗服务费用的支付。（市人社局、医改办、卫生计生委、财政局）

2. 完善门诊慢性病人头病种支付方式。根据我市基本医保门诊慢性病在不同等级医院的就诊人次、就诊费用占比等就诊消费数据，不断完善病种人头支付费用标准、结余留用办法和服务质量考核办法，合理制定门诊慢性病统筹支出费用指标。通过完善“结余留用，超支不补”机制，更有效推动医疗机构主动控制医疗费用，同时杜绝或减少推诿病人或提供医疗服务不足的现象。（市人社局、医改办、卫生计生委、财政局）

3. 完善按床日付费。根据医疗机构服务特点和服务范围，采用疾病分类、按床日费用包干的方式，对于精神病、医疗康复等需要长期住院且日均费用较稳定的疾病继续实行按床日付费。监测平均住院日和各类住院疾病不同床日段的床日医保消费数据，科学调整床日付费标准，使其更加合理，更加符合我市实际情况。（市人社局、医改办、卫生计生委、财政局）

4.探索按疗效付费。为鼓励中医事业的发展，提高医保基金的使用效率，结合DRGs点数法，探索按疗效确定点数付费方式。即对诊断明确、传统中医治疗方法（技术）成熟、疗效评估简易，并且疗效与其他手术治疗相似的病种，其使用传统中医治疗方法治疗的点数与手术治疗的点数一致。以此促进医院自觉降低成本，降低患者负担。（市人社局、医改办、卫生计生委、财政局）

（五）完善医疗保险费用质量监控标准体系，强化医保对医疗行为的监管。

1.完善医疗保险服务监管标准体系。针对不同付费方式特点，分类确定监控指标。通过建立和完善我市定点医疗机构医保医师库，将医保对医疗机构医疗服务行为的监控延伸到医务人员；继续推进医疗服务智能监控系统建设，推广智慧医保，进一步规范医疗费用审核流程，继续完善信息化监控前移，不断完善事前提示、事中监督与事后监督的工作效能结合，提升监管实效。

2.明确监管重点环节。根据多元复合式医保支付方式特征有针对性地开展监管。对按DRGs点数法付费、按病种付费及按人头付费的，重点监管减少服务内容、降低服务标准以及降低住院标准等行为；对按床日付费的，重点监管无故延长患者住院日，随意放宽患者住院指征等行为。

3.加强对定点医疗机构的监督检查。加强定点医疗服务机构协议管理，完善考核评价办法。探索通过政府购买服务方式，加强对定点医疗机构（包括定点零售药店）的监督检查。充分利用信息管理系统，通过完善数据采集和加强数据分析，强化对医疗行为和医疗费用的监控。将监测、考评和监督检查的结果与医保实际付费挂钩。

（市人社局、卫生计生委、财政局）

五、配套改革措施

（一）结合医保基金预算管理，加强付费总额控制。

1.实行医保基金收支预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，进一步完善基本医疗保险基金收支预算管理制度，细化基金支出预算，将支出预算与支付方式相结合，对支出预算进行分解。加快推进医保基金收支决算公开，并接受社会监督。（市财政局、人社局）

2.实行付费总额预付。按照基金支出总额，确定对每一种付费方式的付费总额控制指标。同时，根据基金能力和结算周期，明确预拨定点医疗机构周转金的条件和金额，并体现在医保经办机构和定点医疗机构的协议中。健全医保经办机构与定点医疗机构之间的协商机制，促进医疗机构集体协商。继续推进DRGs点数法付费与预算总额管理、按病种付费等相结合的医保基金总额控制办法，以全市医保基金总额控制逐步代替具体医疗机构总额控制。探索统筹区域内的人财物统一管理的紧密型医联体的付费总额预付试点管理。（市人社局、财政局、卫生计生委）

3.完善考评机制。将定点医疗机构付费总额控制指标与其定点服务考评结果挂钩，合理确定基本医疗保险基金和定点医疗机构对结余额度的处理办法，充分调动定点医疗机构医疗费用控制的积极性和主动性。（市人社局、财政局）

（二）结合基本医保保障重点规范医保责任边界。

按照“临床必需、安全有效、价格合理”的原则，确定基本医保重点保障的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。公共卫生费用、与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等，不得纳入医保支付范围。继续开展定点零售药店医保慢性病用药供应，患者凭电子处方选购药品。（市人社局）

（三）发挥部门合力协同推进医药卫生体制相关改革。

建立市内医疗卫生资源总量、医疗费用与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。按照国家制定的临床路径实施临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人员就医选择提供参考。认真实施基层医疗卫生机构“托低不限高”的绩效工资政策，完善绩效工资分配制度，逐步提高诊疗费、护理费、手术费等医疗服务收入在医院总收入中的比例，提高和调动医务人员积极性。规范和推动医务人员多点执业。（市医改办、财政局、卫生计生委、物价局、人社局）

六、组织实施

（一）加强组织领导。在我市医药卫生体制改革领导小组的领导下，加强综合改革，协调推进医保支付改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。各部门要高度重视，加强组织领导，协同配合，切实把此项工作抓紧、抓实、抓好。

（二）强化部门协调。深化医疗、医保、医药“三医联动”改革。人社局要会同各有关部门制定和完善医保支付制度改革政策和方案，加强对医疗服务行为的考核和监督，做好组织实施工作。财政局要进一步加强医保基金预决算管理，强化预算约束机制，确保医保基金安全有效运行。卫生计生委要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，以医保支付制度改革为契机，探索公立医院改革的有效途径，推进医院全成本核算和规范化诊疗工作，控制医疗费用不合理增长。督促各级公立医疗卫生机构结合医保支付方式改革工作完善绩效工资分配制度。大力推进临床路径管理工作，坚持“四个结合”的原则，发挥临床路径规范医疗服务行为，保障医疗质量安全，提高医疗服务效率，控制医疗费用等作用。同时，要将医保支付方式改革的执行落实情况纳入公立医院绩效考核和院长目标责任制。物价局要加强医疗服务价格管理和监督检查，督促医疗机构规范收费行为。社保局要加强协议管理，认真制定服务协议，细化服务协议内容，将总额控制下的按项目付费、按均值付费、按人头付费、按人头病种付费、按床日付费、按单病种付费、按DRGs点数付费等各项指标纳入协议管理范围。医改办要发挥统筹协调作用，加强督导检查，及时研究解决改革工作中出现的问题。

（三）落实工作责任。各部门要根据本方案明确责任人，认真抓好落实，将医保支付制度改革情况纳入医改工作年度检查，执行中发现的问题要及时报告。

（四）做好交流评估。加强与自治区及各先进城市医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法；市社保局要开展DRGs付费方式改革效果第三方评估工作，为完善政策提供支持。同时，对医保支付方式改革有明显成效的单位和个人给予通报表扬。

公开方式：主动公开

抄送：市委办、市人大办、市政协办。

柳州市人民政府办公室

2019年3月1日