主项

名称

子项

序号

子项名称

办理材料明细

办理时限

办事  环节

备注

设定依据

一、基本医疗保险参保和变更登记

1

企业参保登记

《基本医疗保险单位参保信息登记表》，原件1份。

即时办结　　　　

申请-受理-审核-办结

⑴企业在市场监督管理局广西企业开办“一窗通”平台办理企业工商登记后，即完成企业参保登记，无需纸质材料；

⑵企业在市场监督管理局办理企业工商登记但未办理企业参保登记的，提交《基本医疗保险单位参保信息登记表》。

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第六条。

2

机关事业单位参保登记

1.《基本医疗保险单位参保信息登记表》；

2.单位法人证书；

3.属于参公的事业单位的，提供：事业单位批准参照公务员法管理的文件；

4.属于分类的事业单位的，提供：分类改革批复文件。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第六条。

3

单位职工医疗保险增员申报

1.《职工基本医疗保险参保登记表》；

2.特殊人员提供相应身份证明材料：

①属于机关事业单位新增在编人员的，提供录用（招聘）通知书或调动通知书（调令或干部任职文件）、入编通知书，和具有工资审批职责部门核定的工资表。

②属于公务员或参照公务员法管理人员的，提供《公务员登记表》或《参照公务员法管理人员登记表》。

③属于港澳台人员的，提供港澳居民来往内地通行证或港澳台居民居住证，以及建立劳动关系的证明材料。

④属于外国人参保的，提供外国人就业证件或外国人永久居留证。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结　　　　

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十三条、第五十八条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第六条；

3.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条、第三条

4.《外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法》（人社部发〔2012〕53号）第九条。

4

基本医疗保险人员减员申报

1.《基本医疗保险人员减员申报表》；

2.特殊情况提供相应材料：

①失踪或死亡停保提供：失踪、死亡证明或火化证明或户口注销证明等材料；无法提供死亡证明材料的，由申请人提供个人承诺书或申请单位出具证明。

②出国定居提供：出国（境）定居证明材料或户籍管理部门出具的户口注销证明。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结　　　　

申请-受理-审核-办结

《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第十条、第二十五条。

5

灵活就业人员医疗保险申报

1.《灵活就业人员医疗保险申报表》；

2.居民身份证或居住证、户口簿、港澳台居民居住证；

3.特殊情况提供相应材料：

①失踪或死亡停保提供：失踪、死亡证明或火化证明或户口注销证明等材料；无法提供死亡证明材料的，由申请人提供个人承诺书。

②出国定居提供：出国（境）定居证明材料或户籍管理部门出具的户口注销证明。

③主动放弃医保关系提供：主动放弃基本医疗保险关系的情况说明。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结　　　　

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十三条、第五十八条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第六条、第十条、第二十五条；

3.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条。

6

城乡居民参保登记

1.《城乡居民基本医疗保险参保登记表》；

2.居民身份证或居住证、户口簿；

3.特殊情况提供相应材料：

①符合参保登记的未就业港澳台人员提供：《港澳居民来往内地通行证》或《台湾居民来往大陆通行证》或公安部门签发的港澳居民定居证明或《台湾居民定居证》。

②符合参保登记的未就业外国人提供：外国人永久居留证。

③在校学生以学校为单位整体参保或在校学生自行办理的提供：《城乡居民基本医疗保险在校学生参保花名册》。

④在校学生自行办理的提供：入学通知书。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十五条、第五十八条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第六条；

3.《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第二条；

4.《外国人在中国永久居留享有相关待遇的办法》（人社部发〔2012〕53号）第九条；

5.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》 ( 国发 (2016] 3号)；

6.《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》(桂人社发〔2017〕1号）第四条、第五条；

7.《广西壮族自治区医疗保障局关于进一步完善广西城乡居民基本医疗保险制度的通知》（桂医保规〔2020〕5号）。

7

城乡居民暂停参保登记

1.《城乡居民基本医疗保险停保登记表》；

2.居民身份证或居住证、户口簿；

3.特殊情况提供相应材料：

①港澳台人员提供：《港澳居民来往内地通行证》或《台湾居民来往大陆通行证》或公安部门签发的港澳居民定居证明或《台湾居民定居证》。

②外国人提供：外国人永久居留证。

③以学校为单位或在校学生办理的提供：《城乡居民基本医疗保险在校学生参保花名册》。

④出国（境）定居的人员提供：出国（境）定居证明材料或户籍管理部门出具的户口注销证明。

⑤申报人员死亡的提供：死亡医学证明、火化证明、法院宣告死亡判决书或户籍管理部门出具的户籍注销证明；上述材料均无法提供的，经医保经办机构调查核实后，可提供三个以上知情人（包括参保人员指定受益人或者法定继承人一人）签字并注明死亡时间加盖村（居）会公章的死亡证明。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第十条、第二十五条。

8

医疗保险在职转退休申报

1.《医疗保险在职转退休申报表》；

2.养老金核定（计发）表：

①企业或灵活就业人员提供：《基本养老金核定表》；

②机关事业单位人员提供：《机关事业单位基本养老保险参保人员基本养老金预发表》或具有养老金审批职责部门核定的核定表；

3.认定视同缴费年限材料：

①企业或灵活就业人员提供：《企业参保人员领取基本养老金条件核准表》或人事档案。

②机关事业单位人员提供：机关事业单位工作人员办理退休档案审核表或人事档案。

备注：经数据共享可获取的信息可不提供。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

5个工作日

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十七条；

2.《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）。

9

单位参保信息变更登记

1.《基本医疗保险参保单位信息变更登记表》；

2.机关事业单位提供：

①属于机关事业单位变更单位名称的提供：具有审批更名职责部门的批准文件或单位法人证；

②变更事业单位分类的提供：编制委员会分类改革的批准文件；

3.变更法定代表人提供：法定代表人身份证。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条；

2.《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号）第九条；

3.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第九条、第十条。

10

职工参保信息变更登记

1.《基本医疗保险参保信息变更登记表》；

2.医保电子凭证或居民身份证、户口簿、港澳台居民居住证、外国人永久居留证、外国人护照；

3.同时变更姓名和身份证件号码的，还需提供派出所出具的变更证明；无法提供派出所出具的变更证明的，可提供参保单位出具职工参保信息变更证明或更正说明。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第九条、第十条。

11

城乡居民参保信息变更登记

1.《基本医疗保险城乡居民参保信息变更登记表》；

2.居民身份证或户口簿、港澳台居民居住证、外国人永久居留证；

3.同时变更姓名和身份证的提供：派出所出具的变更证明。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第九条、第十条。

12

医疗保险费补缴手续办理

1.《基本医疗保险补缴申报表》；

2.根据人员类型提供相应材料：

①属于机关事业单位在编人员的，提供：调令或任职文件、入编通知书、具有工资审批职责部门核定的工资表。

②属于企业参保人员、机关事业单位编外人员的，提供：职工人事档案材料或法院、仲裁院和劳动监察机构裁定补缴的文件。

③属于企业法定代表人或个体工商户经营者的，提供：营业执照，或市场监督管理部门批准变更法定代表人的文件。

④以政府安排工作方式退出现役的退役士兵补缴医疗保险费的，提供《补缴社会保险个人申请办理表》。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十三条、第六十三条；

2.《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于完善职工基本医疗保险制度有关问题的通知》（桂人社发〔2012〕86号）；

3.《自治区部分退役士兵保险接续工作实施办理流程》（桂退役军人组办法〔2019〕8号）

13

单位注销登记

1.《单位注销登记表》；

2.市场监督管理局出具的《准予注销登记通知书》或法院裁定企业破产法律文书，具有决定机构解散、撤销、合并或宣布终止职能的部门的批准文件。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请-受理-审核-办结

单位注销登记前要求单位无正常在保人员，无欠费信息。

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十七条；

2.《社会保险费征缴暂行条例》(国务院令第259号）第九条；

3.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第十条。

二、基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取

14

参保单位参保信息查询

1.单位统一社会信用代码证或介绍信；

2.代办人员的身份证。

即时办结

申请-受理-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第四条、第七十四条、第八十一条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第三十二条。

15

参保人员参保信息查询

居民身份证或社保卡、医保电子凭证、港澳台居民居住证、外国人（永久）居留证。

即时办结

申请-受理-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第四条、第七十四条、第八十一条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第三十二条。

16

参保人员个人账户一次性支取

1.《职工基本医疗保险个人账户一次性支取申请表》原件1份；

2.参保人或继承（代表）人的银行账户，复印件1份；

3.领取人居民身份证：继承支取的，提供继承（代表）人的居民身份证；其他情形提供参保人居民身份证，复印件1份；

3.各支取情形的材料：

①死亡支取的，需提供：被继承人与继承（代表）人的关系证明（如户口簿、结婚证、公证书）复印件1份；死亡医学证明或火化证明、户口注销证明、法院宣布死亡的判决书，无法提供死亡证明材料的，由继承人提供个人承诺书原件1份；

②因新单位享受公费医疗或转入地医保经办机构不接收医疗保险基金转移的提供：新单位享受公费医疗证明或转入医保机构不接收医疗保险基金转移的说明，原件1份；（需加盖单位或转入地医保经办机构公章。）

③出国定居提供：外国身份证件或外国永久居住证、注销中国国籍证明，原件或复印件1份；

④主动放弃参加职工基本医疗保险的，需提供主动放弃基本医疗保险的情况说明，原件1份；

4.委托办理的，提供委托书原件1份及代办人身份证。

线上申报：无需材料

10个工作日

申请—受理—
审核—拨付— 办结

1.《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）第四条；

2..《香港澳门台湾居民在内地（大陆）参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部、国家医保局令第41号）第七条；

3.《在中国境内就业的外国人参加社会保险暂行办法》（人力资源和社会保障部令第16号）第五条、第六条。

三、基本医疗保险关系转移接续

17

自治区内流动就业人员基本医疗保险关系转移接续

1.个人办理的，提供《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续申请表》。

2.单位批量办理的，提供《流动就业人员基本医疗保险批量转移申请表》。

3个工作日

申请-受理-核准办理-办理转出-办理转入-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条；

2.《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）第二条、第六条、第八条、第九条；

3.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第十三条。

18

跨省及其他流动就业人员基本医疗保险关系转移接续

1.省外医保经办机构支持线上联办跨省医保关系转移接续的，提供《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续申请表》。

2.单位申请批量办理，省外医保经办机构支持线上联办跨省医保关系转移接续的，提供《流动就业人员基本医疗保险批量转移申请表》。

3.省外医保经办机构不支持线上联办跨省医保关系转移接续的，

①打印参保凭证，提供医保电子凭证或社保卡、居民身份证；

②申请转入，提供由转出地医保经办机构出具的《基本医疗保险参保(合)凭证》；

③办理转出，提供由转入地医保经办机构出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》；

④办理转入，提供由转出地医保经办机构出具的《参保人员基本医疗保险信息表》。

4.退役军人及随军配偶办理转移：

①退役军人办理转入，提供部队出具的《军人退役医疗保险个人账户转移凭证》或《义务兵退役医疗保险金转移凭证》；

②随军配偶办理转出，提供部队出具的《基本医疗保险关系转移接续联系函》；

③随军配偶办理转入，提供部队出具的《参保人员基本医疗保险信息表》和《基本医疗保险参保(合)凭证》。

5个工作日

申请-受理-核准办理-办理转出-办理转入-办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十二条；

2.《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）第二条、第六条、第八条、第九条；

3.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第十三条；

4.《流动就业人员基本医疗保险关系转移接续业务经办规程》（人社厅发〔2016〕94号）；

5.《总后勤部 劳动和社会保障部关于军地医疗保险个人账户转移办法的通知》（〔2000〕后财字第184号）；

6.《关于随军未就业的军人配偶医疗保险关系转移接续有关问题的通知》（后财〔2013〕第309号）。

四、基本医疗保险参保人员异地就医备案

19

跨省异地安置退休人员备案

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书（网上申报无需提供））原件或复印件1份；

2、《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》（网厅申报无需提供）或《基本医疗保险跨省就医备案个人承诺书》（网厅非承诺制办理无需提供）原件1份；

3.提供“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，户口簿复印件1份（以个人承诺书办理无需提供），承诺书原件。

即时办结

申请—受理—审核—办结

1.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）中《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》第八条、第九条；

2.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）第十条。

20

跨省异地长期居住人员备案

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份；

2、《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》（网厅申报无需提供）或《基本医疗保险跨省就医备案个人承诺书》（网厅非承诺制办理无需提供）原件1份；

3、提供居住证明（本人或所投靠亲属的异地户籍证明、居住证、房产证明、租房合同任选其一，及本人与所投靠亲属的关系佐证材料，关系佐证材料如户口本、结婚证等，无法提供的，提供个人承诺书）居住证明和佐证材料复印件1份，（以个人承诺书办理无需提供）承诺书原件。参保人在居住地公安派出所或者受公安机关委托的社区服务机构办理申领居住证手续且尚未领取的，可提交有关部门出具的受理凭证

即时办结

申请—受理—审核—办结

21

跨省异地工作人员备案

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份；

2、《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》（网厅申报无需提供）或《基本医疗保险跨省就医备案个人承诺书》（网厅非承诺制办理无需提供）原件1份；

3.提供参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书  证明和合同复印件1份（以个人承诺书办理无需提供）。

即时办结

申请—受理—审核—办结

参保单位集中办理常驻异地工作备案的，可登录网上服务大厅自助办理。

1.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）中《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》第八条、第九条；

2.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）第十条。

22

跨省异地急诊人员备案

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份；

2、《广西基本医疗保险异地就医备案登记表》（网厅申报无需提供）原件1份；

3、属于异地急诊住院的，提供急诊住院材料（有急症病情描述的诊断证明、门诊病历或入院记录），疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章 原件或复印件1份；

4、入院记录以及交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的填写外伤无第三方责任承诺书（复制病历加盖医疗机构相关业务章；涉及意外伤害提供）入院记录复印件；证明材料和承诺书原件。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请—受理—审核—办结

23

跨省转诊人员备案

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份；

2、自治区内具有转诊资质的定点医疗机构开具的《广西基本医疗保险转统筹区外就医证明》（加盖医疗机构相关业务章）原件1份加盖医疗机构相关业务章（适用于自治区内转往自治区外就医）；

3、就医定点医疗机构出具的转诊证明材料（含转诊单、转到上级定点医疗机构意见的门诊病历或疾病诊断证明书），疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章（适用于已办理跨省异地就医备案人员需跨统筹地区转诊；疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章）原件或复印件1份；

4、同一诊断的上一次住院的出院记录或疾病诊断证明书（含诊疗经过），疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章；（适用于系统已有转院审批信息，因同一疾病遵医嘱需要继续治疗或再次转院复诊；疾病诊断证明和复制病历加盖医疗机构相关业务章）原件或复印件1份。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请—受理—审核—办结

1.《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号）中《基本医疗保险跨省异地就医直接结算经办规程》第八条、第九条；

2.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）第十条。

24

跨省临时就医备案

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份；

2、《跨省临时就医备案申请表》原件或复印件1份。

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请—自动审核—

办结

25

跨省就医备案取消

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份；

2、《广西基本医疗保险异地就医备案取消表》原件1份（网上申报无需提供）；

即时办结

申请—受理—审核—办结

参保单位集中办理异地就医备案取消的，可登录网上服务大厅自助办理。

五、基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇资格认定

26

门诊特殊慢性病病种待遇资格认定

1、医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份
2.《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》原件1份
3.近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，仅提供门诊病历的，同时提供疾病诊断证明）复印件1份

4.有确诊意义的检查资料（其中带*号为必要材料，其余为辅助材料，各病种具体申办材料详见附件）复印件1份

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

自医保信息系统登记时间开始18个工作日内办结

申请—受理— 专家评审—决定—办结

疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章。纳入门诊特殊慢性病待遇资格“快捷办”的病种在符合条件的定点医疗机构直接认定办理，定点医疗机构在3个工作日内办结。

1.《关于妥善解决医疗保险制度改革有关问题的指导意见》（劳社厅发〔2002〕8号）；

2.《卫生部 财政部 国家中医药管理局关于完善新型农村合作医疗统筹补偿方案的指导意见》（卫农卫发〔2007〕253号）；

3.《劳动和社会保障部等部委关于城镇居民基本医疗保险医疗服务管理的意见》（劳社部发〔2007〕40号）；

4.《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）；                        

5.《广西壮族自治区医疗保障局关印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规〔2022〕2号）第十一条；

6.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病病种认定标准的通知》（桂医保发〔2022〕25号）。

27

门诊特殊慢性病定点医疗机构转诊备案

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份

2、《广西壮族自治区基本医疗保险转统筹区外就医证明》原件1份

3、转往的就医地定点医疗机构出具的继续治疗意见（有治疗周期描述）及病历资料（已有转诊审批信息，需继续治疗的提供；复印病历均需加盖医疗机构相关业务章）原件1份

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请—受理—审核—办结

1.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规[2022]2号）第十五条；                               

2.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）第十条。

28

门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩诊申请

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份

2、《门诊特殊慢性病定点医疗机构变更、扩增申请表》原件1份（线上办理免提供）

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

即时办结

申请—受理—经办—

办结

1.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法的通知》（桂医保规[2022]2号）第十五条；           

六、基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销

29

门诊费用报销

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书），原件或复印件1份；
2.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》，原件1份；
3.医疗费用发票或电子医疗费用发票打印件（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书）原件1份；                           4.与医疗费用发票对应的费用明细清单或电子清单打印件，原件1份；

5.门诊费用提供门诊病历或疾病诊断证明书；门诊特殊慢性病和门诊单列统筹特殊药品费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历；辅助生殖类医疗服务项目费用提供有治疗记录的门诊病历；急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料（疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章），原件或复印件1份；

6.参保人本人银行账户（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料复印件或承诺原件），复印件1份；

7.交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录（复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；涉及意外伤害提供），就诊记录复印件；证明材料复印件和承诺书原件各1份；

8.学校出具的意外受伤情况说明（内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院）（学生门诊意外伤害就医时需要），原件1份

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。电子医疗费用发票需上传原件。

20个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

报销在校学生门诊意外伤害费用的，需提供学校出具的意外受伤情况说明（内容包括意外伤害发生的时间、地点、经过、就诊时间及医院），原件1份。特殊情况、使用的医疗服务项目、药品在医保目录中有限定支付范围的，可以要求提供病历中对应的佐证资料。

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；                                 2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第二十条；
3.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）第十条。                                           

30

住院费用报销

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书），原件或复印件1份；
2.《广西基本医疗保险医疗费用申报表》，原件1份；
3.医疗费用发票或电子医疗费用发票打印件（发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书）原件1份；                           4.与医疗费用发票对应的费用明细清单或电子清单打印件，原件1份；

5.有诊疗经过描述的出院记录；急诊留观费用提供急诊留观病历资料；住院前急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料和出院记录（复制病历均需加盖医疗机构相关业务章），原件或复印件1份；

6.参保人本人银行账户（如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料或承诺书原件），复印件1份；

7.购药发票和《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（住院期间因病情需要到定点药店购药的提供），原件1份；

8.入院记录以及交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关证明材料，无法提供且符合医保支付范围的应填写外伤无第三方责任承诺书，视情况提供首次就诊记录、120出诊记录（复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；涉及意外伤害提供），病历资料复印件；证明材料复印件和承诺书原件各1份；

9、出生医学证明（申报的新生儿医疗费用清单姓名与参保登记姓名不一致的提供），复印件1份；

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。电子医疗费用发票需上传原件。

20个工作日

申请—受理—审核—拨付—办结

特殊情况、使用的医疗服务项目、药品在医保目录中有限定支付范围的，可以要求提供病历中对应的佐证资料。

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第二十八条、第三十条；                                 2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第二十条；
3.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西基本医疗保险就医管理暂行办法的通知》（桂医保规〔2022〕4号）第十条。  

七、生育保险待遇核准支付

31

生育医疗费用支付

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证及授权委托书），原件或复印件；

2.申请表：线下办理提供《广西生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），个人线上申报业务提供《广西生育保险待遇个人申请表》原件1份；

3.医疗费用发票报销联(窗口办理提供纸质发票原件或电子发票打印件。发票丢失的，可提供发票存根并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书。)，原件1份；

4.与医疗费用发票对应的费用明细清单原件1份；

5.病历资料（申报住院费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的出院记录；申报门诊费用的，提供加盖医疗机构相关业务章的门诊病历或疾病诊断证明），原件或复印件1份；

6.参保单位或参保人银行账户信息（仅申报医疗费用的，可提供参保人银行账户信息。同时申报津贴的，须提供参保单位待遇发放的银行账户。参保单位待遇发放的银行账户信息能通过医保信息平台查询到的，免于提供。）复印件1份；

7.配偶身份证、结婚证及参保地医保经办机构出具的未享受生育保险待遇证明或没有重复享受生育待遇的承诺书（男职工配偶无工作单位申报生育医疗费用的提供），（ 结婚证，身份证验原件收复印件1份；承诺书收原件1份）线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。个人申报需上传电子医疗费用发票原件。与生育津贴支付同时办理可合并提供材料          

15个工作日

申请—受理— 审核—拨付-- 办结

1.医疗费用发生在2023年9月1日前，孕期跨统筹地区就业且未中断缴费的，需提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明；自治区内跨统筹地区就业能通过医保信息平台查询到转出地缴费信息的，免于提供。                    2.特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料。

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条、第五十五条；

2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第二十条；

3.《广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅 国家税务总局广西壮族自治区税务局关于印发广西生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（桂医保发〔2019〕55号）；

4.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区职工生育保险暂行办法的通知》（桂政办发〔2023〕45 号）第十一条、第十二条、第十三条。

32

产前检查门诊费用报销

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡，原件或复印件（委托他人办理的，还需提供代办人身份证及授权委托书）；
2.申请表：线下办理提供《广西生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），个人线上申报业务提供《广西生育保险待遇个人申请表》原件1份；
3.产前检查门诊医疗费用发票报销联(窗口办理提供纸质发票原件或电子发票打印件。发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书。)原件1份；
4.与医疗费用发票对应的费用明细清单原件1份；
5.参保单位或参保人银行账户信息，复印件1份；
6.产检门诊病历或产检手册，复印件1份。
线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。个人申报需上传电子医疗费用发票原件

15个工作日

申请—受理— 审核—拨付-- 办结

特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料。

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第五十四条、第五十五条；                                          2.《社会保险经办条例》（国务院令第765号）第二十条；
3.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区职工生育保险暂行办法的通知》（桂政办发〔2023〕45 号）第十一条、第十二条、第十三条。

33

生育津贴支付

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证及授权委托书），原件或复印件；

2.申请表：线下办理提供《广西生育保险待遇申报表》（加盖单位公章），个人线上申报业务提供《广西生育保险待遇个人申请表》，原件1份；

3.病历资料：（（1）申报住院津贴的，提供加盖医疗机构相关业务章的出院记录；申报门诊津贴的，提供门诊病历或加盖医疗机构相关业务章的疾病诊断证明。（2）境外生育提供的病历资料非中文材料的，需同时提供翻译公司出具的翻译文件，和具有翻译资质的翻译公司营业执照副本。），复印件1份；

4.生育登记电子回单（生育三孩及以上的提供）（生育登记信息能够通过自治区共享数据交换平台获取的，免于提供。病历资料诊断产次与生育登记电子回单信息不吻合的，须提供说明材料。），复印件1份；

5.参保单位银行账户信息（参保单位待遇发放的银行账户信息能通过医保信息平台查询到的，免于提供。） 

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。与生育医疗费用支付同时办理可合并提供材料 

10个工作日

申请—受理— 审核—拨付-- 办结

1.孕期跨统筹地区就业且未中断缴费的，提供转出地医保经办机构开具的生育保险缴费情况证明；自治区内跨统筹地区就业能通过医保信息平台查询到转出地缴费信息的，免于提供。                   2.特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料。                   3.生育三孩及以上病历资料诊断产次与生育登记电子回单信息不吻合的，须提供说明材料或本人生育子女的出生医学证明。
4.境外生育需提供出生医学证明，非中文材料的，需同时提供翻译公司出具的翻译文件，和具有翻译资质的翻译公司营业执照副本复印件。

1.《中华人民共和国社会保险法》（2010年10月28日主席令第35号公布）；2.《社会保险经办条例》（国务院第765号）第二十条；3.《广西壮族自治区医疗保障局广西壮族自治区财政厅 国家税务总局广西壮族自治区税务局关于印发广西生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（桂医保发〔2019〕55号）4.广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西壮族自治区职工生育保险暂行办法的通知》（桂政办发〔2023〕45 号）第十四、十五、十六条。

八、医疗救助对象待遇核准支付

34

医疗救助对象手工（零星）报销

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证和授权委托书）原件或复印件1份
2.《广西医疗救助零星结算申请表》原件1份
3.经基本医保、大病保险报销后的结算单原件1份 4.医疗费用发票原件1份5.与医疗费用发票对应的费用结算清单原件1份6.门诊特殊慢性病和门诊单列统筹特殊药品费用提供处方或有药品用法用量记录的门诊病历；急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料原件或复印件1份7.住院费用提供有诊疗经过描述的出院记录；急诊留观费用提供急诊留观病历资料；住院前急诊抢救费用提供急诊抢救病历资料和出院记录原件或复印件1份8.参保人本人银行账户复印件1份。

12个工作日

受理—审核—拨付

1.无2.无3.无4.发票丢失的，可提供发票存根复印件并加盖医疗机构财务章，同时签署承诺书。未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。5.未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供6.复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。7.复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；未报销基本医疗保险、大病保险和患重特大疾病人员需提供。8.如无法提供的，可提供参保人员直系亲属的银行账户及双方关系佐证材料复印件或承诺书原件

1.《社会救助暂行办法》（国务院令第649 号）第二十九条；

2.《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217 号）第八条；

3.《国务院办公厅关于于健全重特大疾病医疗保险和救助制度 的意见》（国办发〔2021〕42 号）；

4.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）

35

符合资助条件的救助对象参加城乡居民基本医疗保险个人缴费补贴

无需申请人提交申请。

15个工作日

经相关部门认定为救助对象-部门间数据交互-相应费用缴至税务机关

1.《社会救助暂行办法》（国务院令第649号）第二十九条；

2.《关于进一步完善医疗教助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作意见的通知》（国办发〔2015〕30 号）；

3.《城乡医疗救助基金管理办法》（财社〔2013〕217号）第八条；

4.《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》(国办发〔2021〕42号)；

5.《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效街接的通知》（民发〔2017〕12 号）；

6.《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效街接乡村振兴战略的实施意见》（医保发〔2021〕10号）；

7.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于健全广西重特大疾病医疗保险和救助制度的通知》（桂政办发〔2022〕5号）。

九、医药机构申请定点协议管理

36

医疗机构申请定点协议管理

1.《定点医疗机构申请表》原件1份；

2.医疗机构执业许可证或诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件1份；

3.营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书），军队医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件1份；

4.服务场所房产证（或租赁合同等）复印件1份；

5.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本复印件1份；

6.与医保有关的医疗机构信息系统材料复印件1份；

7.纳入定点后使用医疗保险基金的预测性分析报告原件1份；

8.《医疗机构科室构成及人员花名册》原件1份。

30个工作日

办理环节按两定机构协议管理办法和经办规程执行

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条；

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第七条、第八条、第九条；

3.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕1号）。

37

零售药店申请定点协议管理

1.《定点零售药店申请表》原件1份；

2.药品经营许可证副本，复印件1份；

3.营业执照副本，复印件1份；

4.法定代表人身份证，主要负责人或实际控制人身份证复印件1份；

5.执业药师资格证书或药学技术人员证书及其劳动合同复印件1份；

6.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件1份；

7.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本复印件1份；

8.与医保有关的信息系统相关材料复印件1份；

9.纳入定点后使用医疗保险基金的预测性分析报告原件1份；

10.《零售药店人员花名册》原件1份；

11.服务场所房产证（或租赁合同等）复印件1份。

30个工作日

办理环节按两定机构协议管理办法和经办规程执行

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）第三十一条；

2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第六条、第七条、第八条；

3.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕2号）。

十、医保定点医疗机构基础信息变更

38

定点医疗机构基本信息变更

1.《柳州市定点机构基本信息变更登记表》原件1份；

2.《医疗机构执业许可证》副本，复印件1份；

3.营业执照（或事业单位法人证书、民办非企业单位登记证书），军队医疗机构需提供《中国人民解放军事业单位有偿服务许可证》或中国人民解放军出具的相关批准资料等主体资质复印件1份；

4.服务场所房产证（或租赁合同等）复印件1份。

即时办结

申请—受理— 审核—办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）；

2.《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）第四十条；

3.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕1号）第四十一条。

39

定点零售药店基本信息变更

1.《柳州市定点机构基本信息变更登记表》原件1份；

2.《药品经营许可证》副本，复印件1份；

3.《营业执照》副本，复印件1份；

4.服务场所房产证（或租赁合同等）复印件1份。

即时办结

申请—受理— 审核—办结

1.《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）；

2.《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）第三十七条；

3.《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发〔2022〕2号）第三十七条。

）

十一、特殊药品申请

40

特殊药品待遇资格备案

1.医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证及授权委托书），原件或复印件；

2.《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》（经治的医疗机构签署意见并加盖医疗机构业务章），原件1份；

3.近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，必须提供疾病诊断证明），首次申请提供；疾病诊断证明和复制病历均需加盖医疗机构相关业务章，原件或复印件1份；

4.首次申请提供有确诊意义的检查资料（按申请的药品提供相关疾病有确诊意义的检查报告如病理诊断、免疫组化报告、基因检测报告等），原件或复印件1份；

5.经治的医疗机构签署意见的《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》原件，（复制病历均需加盖医疗机构相关业务章；次年继续申请及自治区外定点医疗机构就医提供），原件或复印件1份；

线上申报：上传以上材料的原件图片或pdf文件。

3个工作日

受理—审核—办结

特殊情况可要求提供病历中对应的佐证资料。特殊药品待遇资格需进行年审，可免提供病例以及有确诊意义的检查资料，提供《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》（经治的医疗机构签署意见并加盖医疗机构业务章）即可。

1.《自治区医保局 自治区卫生健康委 自治区药监局关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的通知（桂医保发〔2021〕42号）；

2.《广西壮族自治区医疗保障局关于部分特殊医保药品单列门诊统筹支付的通知》(桂医保规[2022]1号)。

十二、基本医疗保险个人账户管理

41

职工医保个人账户共济授权绑定（解绑）

1.职工医保个人账户共济授权绑定（解绑）登记表(网上办理免提供),原件1份；

2.新增使用人需提供：

①授权人和使用人的身份证件或社保卡、医保电子凭证；

②授权人和使用人的关系证明（如结婚证、户口簿）；复印件1份（验原件）；

解除绑定使用人需提供，授权人的身份证件或社保卡、医保电子凭证，（原提供证件原件的，扫描后归还证件原件）；

网上申报:无需材料

即时办结

申请—受理—审核—办结

1.《关于扩大职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（桂人社规〔2018〕7号）；

2.《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（桂政办发（2021）137号）。

十三、定点医药机构费用结算

42

基本医疗保险定点医疗机构费用结算

广西医保定点医药机构医疗费用申报表（职工/居民/离休/生育）

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(自治区内异地)（职工/居民/离休）

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(跨省异地)（职工/居民）

30个工作日

办理环节根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）

《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第2号）

《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西医疗机构医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发[2022]1号）

43

基本医疗保险定点零售药店费用结算

广西医保定点医药机构医疗费用申报表（职工/居民/离休/生育）

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(自治区内异地)（职工/居民/离休）

基本医疗保险定点医药机构医疗费用月报表(跨省异地)（职工/居民）

30个工作日

办理环节根据定点医药机构与经办机构签订的协议执行

《中华人民共和国社会保险法》（主席令第35号）

《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令 第3号）

《广西壮族自治区医疗保障局关于印发广西零售药店医疗保障定点管理暂行办法的通知》（桂医保发[2022]2号）