2024年12月1日16时许，在柳州市城中区莲塘路北四巷5号，城中区老旧小区改造（四期）项目发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约120万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《柳州市人民政府关于进一步明确生产安全事故调查处理权限的通知》等有关法律法规，成立了由柳州市应急管理局牵头，市公安局、市住房和城乡建设局、市总工会和城中区人民政府派员组成的城中区老旧小区改造（四期）项目“12·1”一般高处坠落事故调查组（以下简称事故调查组），全面负责事故调查工作。同时邀请市人民检察院、市纪委监委介入事故调查。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入开展各项调查工作。通过现场勘验、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题提出了整改防范措施，形成事故调查报告。

调查认定，城中区老旧小区改造（四期）项目“12·1”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规操作使用提升机，不正确使用安全带而导致的生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）项目基本情况

2023年城中区老旧小区改造项目（四期）工程立项批准文号为城中发改规划〔2023〕25号，资金来源为财政资金，工程内容包括20个老旧小区共计改造31栋多层住宅，涉及改造建筑面积51069.7平方米，改造总户数733户。主要内容包括：①屋面改造：屋面防水保温改造、防雷设施改造等相关内容；②楼梯间改造楼梯间墙面改造、楼梯间栏杆修缮、楼道照明改造、楼宇单元门的修缮或更换、综合线路规整、增设灭火器（箱）等相关内容；③楼栋外立面改造：部分楼栋外墙修缮改造、排水管更换等相关内容。计划开工日期为2023年10月20日，计划竣工日期为2024年4月16日，工期为180天，因项目进度等问题，工程延期至今。

（二）事故发生相关单位情况

1.建设单位。广西柳州市三区投资建设有限公司，统一社会信用代码为91450200MAC1XXXXXX，类型为有限责任公司（国有独资），法定代表人沈某某，住所为柳州市城中区公园路47号中环大厦5-1。经营范围为：一般项目：以自有资金从事投资活动、企业管理、工程管理服务、城市绿化管理、住房租赁、租赁服务、非居住房地产租赁、土地整治服务、信息咨询服务、物业管理等（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；许可项目：房地产开发经营（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。

2023年10月19日，广西柳州市三区投资建设有限公司与广西建工集团冶金建设有限责任公司签订《2023年城中区老旧小区改造项目（四期）建设工程施工合同》。

2.监理单位。广西通诚工程管理有限公司，统一社会信用代码为914502007114XXXXXX，类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人林某某，住所为广西壮族自治区柳州市鱼峰区东环大道220号南亚风情园18栋2单元4-2。经营范围：一般项目：工程管理服务、工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）、政府采购代理服务、建筑信息模型技术开发、技术咨询、技术服务等；许可项目：建设工程监理、单建式人防工程监理、工程造价咨询业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司持有《工程监理资质证书》，编号：E145000612-4/1，资质类别及等级：市政公用工程监理甲级，有效期至2028年12月22日。

 2023年10月13日，广西通诚工程管理有限公司与广西柳州市三区投资建设有限公司签订《2023年城中区老旧小区改造项目（四期）建设工程委托监理合同》。

3.承包单位。广西建工集团冶金建设有限公司，统一社会信用代码为914502002729XXXXXX，法定代表人覃某某，住所为柳州市北雀路115号，类型为其他有限责任公司。经营范围：建设工程施工、建设工程设计、人防工程设计、地质灾害治理工程设计、公路管理与养护、路基路面养护作业、建筑物拆除作业、爆破作业、道路货物运输、道路危险货物运输、特种设备安装改造修理、特种设备制造、特种设备检验检测、特种设备设计、住宿服务、建筑劳务分包等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司持有《建筑业企业证书》（编号为：D245006233），资质等级为建筑幕墙工程专业承包二级，建筑装修装饰工程专业承包一级，防水防腐保温工程专业承包一级等，有效期到2024年12月31日。持有《安全生产许可证》（编号为：（桂）JZ许证字﹝2004﹞000097），有效期至2025年6月23日。

2023年10月19日，广西建工集团冶金建设有限公司与广西坤平人力资源有限公司签订《2023年城中区老旧小区改造项目（四期）工程施工劳务分包合同》，劳务分包内容为屋面改造、楼梯间改造、楼栋外立面改造的劳务分包作业。

4.劳务分包单位。广西坤平人力资源有限公司，统一社会信用代码为91450200MA5NXXXXXX，法定代表人范某某，住所为柳州市北雀路南雀新村二区19栋1-3楼，类型为有限责任公司（自然人投资或控股的法人独资）。经营范围：建筑劳务分包、劳务派遣服务、住宅室内装饰装修、建设工程施工、输电供电、受电电力设施的安装、维修和试验等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。公司持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D345064562），资质类别及等级：施工劳务资质不分等级,有效期到2024年12月31日。

2023年9月30日，广西坤平人力资源有限公司与蒋某某（死者）签订《劳动合同》，合同编号：FS007,蒋某某同意在2023年城中区老旧小区改造项目（四期）项目部防水工班组防水工岗位（工种）工作。

（三）事故现场勘验情况

事故发生地点位于柳州市城中区莲塘路北四巷5号楼顶屋面，该楼共有5层，楼高约15.3米。(见图1)

该楼栋屋面已铺设好银白色的防水卷材，屋面上堆放有沙子、水泥、防水卷材等建材，部分建材用彩条布覆盖。屋面中央有一辆手推车，车上放有3袋沙子，手推车旁有1卷防水卷材。坠落位置在屋面南侧中间处，因屋面临边平台有10厘米左右高差，该处放有2袋沙子。屋面四周临边设有生命线，坠落位置旁设置的生命线已断开。(见图2)

图1：城中区老旧小区改造项目（四期）分布总平面图

图2：城中区莲塘路北四巷5号楼全景及屋面情况图

事故发生的5号楼单元门口散落有一台提升机，提升机为柳鸽牌CK-K新型全铝壳电动提升机，电机功率3KW，提升高度1至100米，生产厂家为柳州市北方起重机械有限公司。提升机底座由4根钢管拼接固定，纵向钢管长约2.5米，横向钢管长约2.6米，吊臂高约2.2米。提升机旁有2卷防水卷材和1袋沙子，一卷防水卷材重约68斤，一袋沙子重约66斤。提升机上遗落有死者佩戴的白色安全带。（见图3）

图3：事故现场的电动提升机情况图

二、事故发生经过和应急处置情况

（一）事故发生经过

2024年11月30日，城中区老旧小区改造项目（四期）项目部安排防水班组（邓某某、蒋某某、陈某某）做屋面防水工作，但项目部未及时将莲塘路北四巷5号楼施工情况告知监理方。莲塘路北四巷5号内部道路狭窄，汽车吊无法使用，为方便把水泥、沙子等建材运到屋面，邓某某等人自行在莲塘路北四巷5号楼屋面安装了一台电动提升机，提升机底座用4根钢管呈“井”字型拼接，用防水卷材配重固定。

2024年12月1日，邓某某、蒋某某、陈某某三人到莲塘路北四巷5号楼，使用电动提升机将部分沙子、水泥等建材吊运上屋面，邓某某在楼下捆绑吊运的建材，蒋某某在屋面操作提升机，陈某某在屋面用手推车将吊运上来的建材转运散开。15时54分左右，蒋某某和陈某某计划将屋面剩余的两卷防水卷材吊运到楼下，捆绑好防水卷材后（约68公斤），蒋某某操作提升机向下吊运。在吊运过程中，因吊物与配重不均衡，提升机失稳，向下倾倒坠落至地面。蒋某某因将安全带的挂扣系在提升机的支架上，随提升机一起坠落至地面。（见图4）

图4：现场作业情况示意图

（二）事故应急处置情况

事故发生后，现场工人邓某某上前查看情况，发现蒋某某后立即进行救治并报警，现场工人陈某某赶到楼下对蒋某某做心肺复苏救治。邓某某拔打120急救电话，并向广西坤平人力资源有限公司项目部安全员冯某某报告，冯某某向项目经理李某报告事故情况，项目部立即启动应急预案，派人赶赴现场开展现场救援处置工作。16时02分，120医护人员到达现场开展处置，将蒋某某送往柳州市中医医院抢救，后经抢救无效死亡。

接到事故报告，柳州市应急管理局、城中区人民政府和中南派出所等相关部门迅速派人赶赴现场，开展现场勘验、收集证据等事故调查和善后处理工作。现场救援处置得当，善后处理工作有序有效。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

四、事故发生的原因和性质

   （一）事故直接原因

蒋某某在高处作业时违规[1]操作使用提升机，在向下吊运防水卷材过程中，因吊物与配重不均衡[2]，提升机失稳向下倾倒坠落。蒋某某违规[3]将安全带的挂扣系在提升机支架上，随提升机一起坠落至地面而死亡。

（二）事故间接原因

广西坤平人力资源有限公司安全生产主体责任落实不到位，未按规定[4]督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定[5]建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时发现并消除蒋某某在高处作业过程中违规使用提升机，不正确使用安全带的事故隐患。

（三）事故性质

调查组通过对事故现场进行勘验，对相关人员调查询问,调取相关证据材料综合分析，认定城中区老旧小区改造（四期）项目“12·1”一般高处坠落事故是一起因作业人员违规操作使用提升机，不正确使用安全带而导致的生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

（一）建议免于追究的责任人员

蒋某某，广西坤平人力资源有限公司防水工，安全意识淡薄，在高处作业时违规操作使用提升机，未按规定正确使用安全带，对事故的发生负有责任。因其在事故中死亡，建议不追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的责任单位

广西坤平人力资源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未按规定督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，未按规定建立生产安全事故隐患排查治理制度，未采取有效措施及时发现并消除蒋某某违规操作使用提升机，不正确使用安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的责任人员

1.范某某，广西坤平人力资源有限公司法定代表人兼总经理，对公司安全工作负责，督促、检查安全生产工作不到位，未督促从业人员严格执行本单位安全生产规章制度和安全操作规程，未采取有效措施及时发现并消除蒋某某违规操作使用提升机，不正确使用安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

2.李某，城中区老旧小区改造项目（四期）项目经理，对项目的安全工作负责，组织从业人员在屋面高处作业过程中，督促、检查安全生产工作不到位，未采取有效措施及时发现并消除蒋某某违规操作使用提升机，不正确使用安全带的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

3.刘某某，城中区老旧小区改造项目（四期）安全员，对项目的安全工作负责，组织从业人员在屋面高处作业过程中，检查安全生产工作不到位，未及时制止和纠正蒋某某违规操作使用提升机，不正确使用安全带的违规行为，对事故的发生负有责任。建议由柳州市应急管理局依法依规对其给予行政处罚。

（四）建议由生产经营单位给予处理的相关人员

邓某某，广西坤平人力资源有限公司防水班组负责人，对本班组的安全工作负责，在组织人员做屋面防水工作过程中，违规安装并使用提升机，未制止作业人员违章操作，对事故的发生负有责任。建议由广西坤平人力资源有限公司依据相关规定对其进行处理。

 六、事故防范整改措施及建议

广西坤平人力资源有限公司要强化安全生产主体责任，落实风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制，认真开展作业场所危险因素分析，采取技术和管理措施，及时消除生产安全事故隐患。加强对从业人员的安全教育培训，教育并监督从业人员严格按规定佩戴、使用劳动防护用品，杜绝类似事故再次发生。

广西建工集团冶金建设有限公司要对所属项目中各单位进行统一协调、管理，加强对从业人员的安全教育培训和技术交底，认真组织安全检查，及时发现消除事故隐患，切实履行安全管理职责和安全生产主体责任。

广西通诚工程管理有限公司在实施监理工作中，要认真履行监理职责，加强对施工现场的安全检查，督促从业人员严格执行施工方案和安全操作规程。            

            城中区老旧小区改造（四期）项目“12·1”

一般高处坠落事故调查组                       

                 2025年1月14日

[1] 广西建工集团冶金建设有限公司制定的《2023年城中区老旧小区改造项目（四期）施工组织设计》第6.7.3 SBS改性沥青防水卷材施工 （2）安全措施 ④小区不符合使用吊车的采用人工搬运垃圾以及建筑材料，如果占用道路提前跟社区沟通并拉好警戒线，防止行人靠近。

柳鸽牌CK-K新型全铝壳电动提升机《特别警告》第4条：操作者要熟练本机操作注意事项，一定要佩戴安全帽，系好安全带，并牢固系在可靠的固定物上；第5条：吊机一定要确保压牢稳固，配重物的重量在起吊物的5倍以上；使用者必须拥有机械操作证。

[2] 事发时，电动提升机的吊物为2卷防水卷材重约为68公斤，电动提升机的配重为1卷防水卷材约34公斤，配重物的重量小于吊物重量，配重不符合要求，吊物与配重不均衡，导致提升机失稳倾倒。

[3] 住房城乡建设部制定的《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）第3.0.5条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

中华人民共和国国家质量监督检验检疫总局、中国国家标准化管理委员会发布的《坠落防护装备安全使用规范》（GB/T 23468--2009）第5.2.2.2条：安全带应拴挂于牢固的构件和物体上，应防止挂点摆动或碰撞。

广西坤平人力资源有限公司制定的《安全生产责任制度》：2.13.4正确穿戴个人防护用品，进入施工现场必须戴好安全帽、穿工作鞋，高处作业必须系好安全带，不得穿硬底鞋及易打滑鞋。正确使用安全设施、器具，爱护安全标志，对各种机械设备、安全装置、防护设施和警告、安全标志等不得任意拆除和随意挪动。对自己所搭设的安全防护项目具有安全生产直接责任。

广西坤平人力资源有限公司制定的《安全操作规程》：4.4高处作业必须系好安全带，严禁在未固定牢的结构上栓挂安全带；没有防护设施，禁止在屋架、梁、檩条、石棉瓦屋面、刨花板或三合板顶棚及其它构件上行走或作业。高处作业与地面联系，应设通讯装置，并有专人指挥。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。