附件3

柳州市公共租赁住房轮候家庭户型

变更申请表

（适用于2022年批次单间组别轮候家庭使用）

申 请 人： 身份证号码：

联系电话：

申请社区： 区 街道 社区

户籍地址：

原选房顺序号：

原配租户型：£单间

申请人家庭情况变化原因：£增加新生儿 £增加配偶

£其他增加人口原因

申请变更配租户型：£一房一厅 £两房一厅

承 诺 书

本人： ，身份证号： ，因个人家庭原因，自愿申请变更柳州市公共租赁住房原配租户型，本人与全体共同申请人作出如下承诺和声明：

本人及全体共同申请人承诺：已熟知并同意按照《关于开展2022年批次柳州市公共租赁住房轮候库调整申请受理工作的公告》有关要求申请变更柳州市公共租赁住房原配租户型，所提交及填报的信息资料真实有效，同意并授权审核部门核查本人及共同申请人的房产、婚姻、收入等相关信息，并严格遵守公共租赁住房政策规定，如存在隐瞒、虚报、谎报、伪造有关情况，或者在审核、租赁期间房产、收入等情况发生变化不符合申请条件的，取消保障资格，并承担违反承诺的责任和后果。

若因本人登记的联系方式有误或有变动未书面向审核部门申报，导致无法通过电话或短信方式联系本人的，本人愿意承担由此造成的全部责任和后果。本人应自行关注市住房城乡建设局网站关于保障资格核准公告。

承诺人由家庭成员共同推荐，代表全体共同申请人将严格遵守以上承诺，并承担违反承诺的责任和后果。

承诺人签名（按捺印）：

承诺时间： 年 月 日

（一）申请人及共同申请人基本情况和户籍、收入情况（由申请人填写）	柳州市城镇户籍	是否新增人员（非轮候家庭人员）	备注
序号	称谓	姓 名	性别	婚姻状况	身 份 证 号 码	实际居住地社区	户籍所在地社区
①	本人

②

③

④

⑤

⑥

序号	月收入

（元）	年收入

（元）	工作单位全称（子女就读学校）	联系方式	备注
①
②
③
④
⑤
⑥
家庭年总收入（元）
家庭人均月收入（元）
说明：1、“称谓”栏按顺序填写：本人、配偶、子女、父母等，共同申请的家庭成员之间应具有法定的赡养、抚养或扶养关系。2、“婚姻状况”栏请填写：已婚、再婚、未婚、离婚、丧偶等。3、“收入栏”：未成年、已成年尚在校就读的或丧失劳动能力的，填“/”并备注。4、本表申请人及共同申请人填写顺序要求一致。

（二）审核意见
社区调查和初步核查意见：

申请人及共同申请家庭成员中共有 人在我辖区 号房居（租）住，属 房，房屋产权人（公房承租人）为 。

生活及收入情况： 。

经办人：

日期： 年 月 日

社区（盖章）：
街道办事处初审意见：

经审查，申请家庭提交的申请材料属实，家庭人均月收入 元，认定保障人口为 人，符合公共租赁住房条件，并进行了公示，拟申报对申请人家庭进行公共租赁住房保障，建议实物配租为 。

经办人：

日 期： 年 月 日

街道办事处（盖章）
城区住建部门审核意见：

经审核，申请人： □符合申请条件，拟同意对申请人家庭进行实物配租为：

□一房一厅 □两房一厅

□不符合申请条件： 。

经办人：

日 期： 年 月 日

城区住建部门（盖章）：
市保障性住房服务中心审批意见：

经审核，申请人： □符合申请条件，核定保障人口为 人（其中： 不符合保障），拟同意对申请人家庭进行实物配租。

□不符合申请条件： 。

经组织公示无异议，同意保障。

经办人：

日 期： 年 月 日

柳州市保障性住房服务中心资格审核科（盖章）

根据审核意见，确认变更申请家庭拟配租户型为： □一房一厅 □两房一厅

经办人：

日 期： 年 月 日

柳州市保障性住房服务中心住房分配科（盖章）