全区经验交流回顾 | 探索新型家庭服务模式，做好“老年健康守门人”

聚焦居家和社区老年健康需求

我市时刻关注老年人的日常健康服务需求,成立了柳州市社区卫生服务指导中心，统筹全市基层医疗卫生机构和家庭医生团队，重点聚焦居家和社区老年人的健康服务；出台《柳州市建立完善老年健康服务体系工作方案》,明确以满足老年人健康服务需求为导向，以提升老年人健康质量为目标，立足居家和社区逐步建立完善与柳州发展水平相适应的老年健康服务体系；建立全科、专科、专家“3+3+1”新型家庭医生服务团队，率先在柳北、城中、鱼峰、柳南四城区35个社区卫生服务中心推进居家和社区老年健康服务。

拓展家庭医生团队服务内涵

结合老年人个性化需求将基本医疗服务、基本公卫服务和个性化服务三大内涵进一步细化为基本医疗服务、基本公卫服务、上门健康服务、家庭病床服务、心理咨询与疏导服务、个性化服务六大内涵。在做好基本公卫服务的基础上，针对老年人特点开展骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害和自救等方面的健康教育及心理疏导，中医外治康复服务，骨密度、眼底筛查及中医体质辨识、中医中药服务。对居家重病、失能半失能老人提供家庭病床、家庭巡诊、长期护理康复服务、居家健康养老服务。对有医疗需求的失能老年人，经上门评估病情并协商一致后签订补充协议，可提供血、尿常规、心电图等检查检验项目，以及插尿管、插胃管、灌肠、换药拆线、压疮护理、慢病用药指导和康复训练指导等医疗服务及贴敷、针灸、拔罐等中医药服务；对脑血管病导致偏瘫等患者，经家庭医生评估及社保经办机构审核通过后，由家庭医生团队负责建立家庭病床，提供定期查床、治疗和护理服务。对高龄、失能半失能老年人将免费上门健康服务次数增加至每年不少于6次。

2021年，35个社区卫生服务中心共建立279支新型家庭医生服务团队，服务老年群体124946人次。2022年初，与市民政局联合出台《居家养老--家庭养老床位服务医养结合实施办法(试行）》，已服务家庭养老床位老年人1933人次。

多措并举支持家庭医生服务

一是提高家庭医生团队开展老年人健康服务的能力。统一配置健康服务车，专门用于为居家老年人上门服务；统一家庭医生的出诊服、胸牌、出诊包，可连接到市人口健康信息平台、部署有基本医疗和基本公共卫生服务系统的平板电脑；配备必要的远程可穿戴医疗设备，接入远程心电图机、远程动态心电记录仪等，对出现心脏状况的老年人实现及时远程诊断和紧急处置。鼓励家庭医生团队发挥互联网+的优势，为老年人积极探索穿戴式血压计、穿戴式血糖仪、智能药盒、穿戴式睡眠监测设备的远程居家监测应用，增强和扩大团队服务半径和效率。

二是调整优化医保政策支持家庭医生团队服务模式。签约的家庭医生团队可对高血压、糖尿病和慢性阻塞性肺疾病的慢性病医保补偿进行认定；在医疗服务项目中增加家庭医生签约老年人服务的收费编码和条目，增加医保家庭病床认定的病种范围，将失能半失能老人、患阿尔茨海默病的老人、经评估需建立家庭病床的老人，纳入家庭病床医保服务政策范围。同时，开通职工医保个人账户、职工医保和城乡居民医保慢性病统筹账户、家庭病床移动结算接口，与基本医疗系统连通，减轻老年人自付医疗费用负担。

三是加大信息化支撑家庭医生团队服务。依托“互联网+医疗服务”，推行处方外延、护理外延、远程穿戴医疗设备应用等，支持家庭医生团队为老年人提供移动健康管理服务。开通“互联网+医疗护理”上门服务，累计服务患者1500余人次，有效解决了长期卧床及行动不便患者的医疗护理需求。2021年10月，为解决不擅使用网络、智能设备老年人的健康服务需求，专门开通“敬老健康服务热线”提供电话预约、医疗护理、心理咨询等服务，更好地满足居家老人的健康需求。